哥本哈根国立大学医院核医学和PET中心的Asma Bashir等评估20分钟静息态18F-FET PET在鉴别GBM复发、治疗反应性改变以及预测OS的效应。结果发表在2019年12月的《Neuro-Oncol》上。
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【Ref: Bashir A, et al. Neuro Oncol. 2019 Dec 17;21(12):1595-1606. doi: 10.1093/neuonc/noz166.】
常规MRI检查不易区分胶质母细胞瘤（GBM）复发与治疗反应性改变；因为复发和治疗反应性改变常发生在原病灶部位，放射学特征相似。而区分GBM复发或治疗反应性改变对后续治疗和预后有显著影响。早期发现肿瘤复发是优化个体治疗、改善预后和延长总体生存期（OS）的关键。验证复发或假性进展的金标准是手术取得的组织标本，但手术或组织活检均有风险。因此，确定一种可靠的非侵入性影像生物标记物替代手术，辨别肿瘤残留或复发与治疗反应性改变十分重要。研究发现，神经胶质瘤过度表达多种L-氨基酸转运蛋白（LAT），O-(2-18F-氟代乙酯)-L-酪氨酸[O-(2-18F-fluoroethyl)-L-tyrosine，18F-FET ]作为一种LAT底物，是脑肿瘤PET扫描的一种氨基酸示踪剂。18F-FET在脑肿瘤中摄取率高，在正常脑组织中摄取率低，尤其在恶性肿瘤与正常脑组织间有较高的对比度。哥本哈根国立大学医院核医学和PET中心的Asma Bashir等评估20分钟静息态18F-FET PET在鉴别GBM复发、治疗反应性改变以及预测OS的效应。结果发表在2019年12月的《Neuro-Oncol》上。该研究对2011年11月至2019年3月间行MRI检查诊断为GBM可疑复发的成人患者，进行18F-FET PET扫描检查。患者在注射200MBq的18F-FET 20分钟后，进行静息态PET扫描，其结果与MRI-T1加权增强成像和T2或FLAIR加权成像融合比较。记录肿瘤示踪剂摄取的本底比值（tumor-to-background ratio，TBR）中的最大比值和平均比值（TBRmax、TBRmean），并计算肿瘤组织活动浓度的最大值和平均值与对侧半球正常皮质的平均活动浓度值的比。根据目前的国际标准，每一cm³的生物肿瘤体积（BTV）按肿瘤活性浓度（tumor activity concentration）≥平均本底活性浓度的1.6倍计算。在数据收集过程中，尽量确保GBM的诊断符合2016年版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准。“复发GBM”指出现与原发性GBM相似的大量高密度肿瘤细胞区。“治疗反应性改变”指治疗后坏死性组织内，无或仅见少量活的肿瘤细胞。在GBM和治疗反应性改变的混合组织中，根据是否存在大量的肿瘤细胞组织，由委员会认证的神经病理学家进行分类。在18F-FET PET扫描前的MRI成像上，可依据改良RANO标准初步判断GBM复发或进展：包括在MRI-T1加权增强片上，病灶大小增加25%，或者两个垂直方向上出现≥10mm新增强病灶，或者在未增强的MRI-T2/FLAIR加权片上呈现病灶明显增大。在手术腔内出现呈点状的难以测量的病灶，即使只有一个病灶的垂直直径＜10mm时，也视为病灶初步进展。根据改良RANO标准，在18F-FET PET扫描之前，并不是所有的病灶必需经MRI证实扩大。如果没有后续的组织病理学诊断，18F-FET PET扫描后进行MRI随访，均可作为GBM复发/进展或治疗反应性改变的参考内容。在18F-FET PET扫描后，一般至少2周后进行MRI复查。“病灶进展”指，患者在皮质类固醇用量增加或正在进行化疗时，MRI片上见到增强和非增强病灶的持续增长。大小不可测量或病灶＜10mm不能认为病灶复发/进展，但必须有密切的影像学随访。“治疗反应性改变”指在没有开始调整治疗措施的情况下，之前增强或不增强的病灶，至少随访6个月呈稳定或缩小。另外，由于肿瘤生长导致的临床恶化也可认为病灶进展。总生存期指，从患者行18F-FET PET检查起至死亡或最后一次随访的时间。18F-FET PET扫描后进行病灶切除的104例患者和临床及影像学随访的64例中，诊断GBM复发152例，治疗反应性改变16例。复发GBM患者18F-FET参数明显高于治疗反应性改变患者的参数（TBRmax，3.2比1.6；TBRmean，2.0比1.6；BTV，14.8cm³比0.01cm³；P＜0.0001）。ROC分析结果，TBRmax的最佳阈值为2.0，TBRmean为1.8；BTV为0.55cm³；TBRmax是区分GBM复发与治疗反应性改变的最佳指标（敏感性99%，特异性94%和准确性99%；P＜0.0001），其次是BTV（敏感性98%，特异性94%和准确性98%；P＜0.0001）。
参与研究的患者在18F-FET PET扫描后随访时间1-71.5个月，中位数6个月。随访期间，124例（84.9%）患者死亡。单因素分析，年龄、性别、既往肿瘤切除程度、MGMT甲基化、IDH1突变与OS无明显相关性。TBRmax升高（HR=1.328；95% CI，1.116-1.582；P=0.001）、log BTV上升（HR=1.303；95% CI，1.179-1.439；P＜0.0001）、皮质类固醇每日使用≥10mg（HR=3.202；95% CI，2.158-4.751；P＜0.0001）、体力状况（performance status，PS）指数＞1（HR=1.856；95% CI，1.060-3.249；P= 0.030）与OS较短显著相关；后续二线化疗（HR=0.650；95% CI，0.450-0.938；P=0.021）与OS较长显著相关。在多因素分析中，与OS显著独立相关的因素为log BTV（HR=1.339；95% CI，1.196-1.498；P＜0.0001）、皮质类固醇的使用（HR=2.035；95% CI，1.321-3.134；P=0.001）和后续二线化疗（HR=0.448；95% CI，0.295-0.681；P＜0.0001）。而TBRmax无预测OS的效应（HR=1.095；95% CI, 0.821-1.459；P=0.537）。分析复发GBM亚组发现，log BTV增加（HR=1.185；95% CI，1.048-1.340；P=0.007）与OS较短相关。综上所述，在疑似复发GBM患者中，20分钟静息态18F-FET PET扫描是鉴别MRI成像片显示的GBM复发与治疗反应性改变的有效方法，诊断准确率高达99%，并可预测OS。但作者提出，复发GBM的处理比较复杂；在少数病例中，由于偶然出现假阴性或假阳性结果，单一时间点的18F-FET PET扫描可能不足以指导进一步的肿瘤治疗，因此需要在整个病程中考虑患者个体在病情进展时的预后因素。