“从新一轮医改方案出台的2009年3月算起，新医改已经进行6年时间。为什么老百姓仍觉得看病贵？其中一个重要原因，是药品费用仍居高不下。”北京大学中国经济研究中心副主任、国务院医改专家咨询委员会委员、国家“十三五”规划专家委员会成员李玲的观点引发了与会者的关注和讨论。

在讨论中，多位与会专家认为，随着医改的深入推进，目前在药品生产、流通直至使用过程中尚存诸多突出问题亟待解决。特别是在互联网浪潮席卷全球并深度改变产业发展模式的大背景下，如何进一步破除痼疾，让群众分享医改红利、获得民生实惠，仍任重道远。

药品费用为何居高不下

研讨会上，李玲列出了一组对比数据：经济合作与发展组织（OECD）中的国家，药品费用占卫生总费用比重平均在15%；而在中国，药品费用占卫生总费用比重达到了32%。

“在医改的前几年，随着筹资水平提高，老百姓看病无论是门诊还是住院，个人付费绝对值和比例都在下降，这是我们希望看到的，也是政策目标。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长、国务院医改专家咨询委员会委员葛延风分析，但自2012、2013年以来，一些地区老百姓看病的个人支付绝对值和比例开始出现反弹。在医保筹资水平仍进一步提高情况下出现反弹，这种倾向值得特别注意。

为什么会出现上述问题？

李玲认为，从上世纪80年代开始出现的以药补医，也就是让医疗服务机构靠药品、耗材、检查创收发展的问题至今仍未根本改变，“这是一个核心问题。”

葛延风说，医改6年多来，整体上已取得了较大进展，公共卫生服务体系日趋完善，在医疗保障领域已实现了对各类人群的全面覆盖，这也赢得了国际社会对中国医改的积极评价。但也应看到，我国的医疗服务系统改革仍相对滞后。

葛延风分析，上世纪80年代中期，医疗服务系统尤其是公立医院改革，套用了经济领域改革和企业改革的做法，把医疗服务机构推向市场，因此，医疗服务机构有着强烈的趋利倾向。药品使用决策者，也就是医疗服务机构和一部分医务人员，缺乏使用物美价廉药品的动力，一些劣质企业和劣质的产品也由此获得了生存空间。

“除了医疗服务系统的改革滞后的核心原因外，药品价格居高不下还受制于管理方式、支付方式滞后，药品加成政策改革不到位以及某些地方仍待完善的社会氛围等因素”，葛延风说，在改革尚不到位的情况下，即便药品价格能够降下来，还需警惕出现以检查、手术、耗材或以其他方式养医的现象。

葛延风说，这易导致医疗服务系统、医务人员与老百姓之间目标的不一致：要实现医院利益最大化，老百姓就要多生病、多吃药、多检查；要实现老百姓利益最大化，就要求医务人员采取合理技术路线，例如强化疾病预防控制，不该吃的药不吃，不该做的检查不做，在筹资和分配改革不到位的情况下，这却使得医务人员的利益得不到保障。

数据显示，2008年全国卫生总费用1.2万亿元，2012年升至2.9万亿元。李玲说，财政每年增加的投入50%以上用于医保，但是，在这些增加的投入中，又有较大比例被用于买药、做检查了。例如，2008年医院药品费用约为3500亿元，而2012年这一数字则达9000亿元以上。

“医改就是要破除旧的机制、建立新的机制。从上世纪80年代至今形成的药品生产、流通、使用的这一条既有利益链亟待改变。”李玲说。

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏认为，改革突破口在人事制度上，建议加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。

药品领域不可“唯市场论”

葛延风认为，当前应坚持2009年医改以来所确定的改革目标，一方面，要突出公益性，把基本医疗卫生制度或基本公共卫生服务作为公共品向全民提供，确保人人享有基本医疗卫生服务，实现病有所医的目标。

另一方面，坚持政府主导，合理引入市场。对此，各级改革者都必须正确领会。党的十八届三中全会指出，让市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。

“现在社会上有一种误读，只讲前半句不讲后半句，只强调市场作用，不讲发挥政府作用，这在一般经济领域是片面的，在医疗卫生这一公共服务领域更有问题”，葛延风说，药品作为一种特殊商品，需强调其作为公共品的属性。从国际经验来看，没有一个国家可以完全靠市场来解决药品的问题，而医疗市场中存在的问题，更不能完全靠市场机制来解决。因此，改革的过程离不开政府规划、投入、监管等职能。

李玲说，药品的生产、流通、使用，是一个非常复杂的流程，涉及到政府、生产方、流通方、医疗服务机构、医务人员、患者等多方利益。药品市场是一个特殊的市场，政府责任不可或缺，需要其对药品生产、流通、使用进行全程的制度设计。

这一责任是全方位的，从供方角度看，包括药品注册、审批和准入、质量管理、优化市场的效率、保护激发药企研发和创新活力等；从需方角度看，要保护患者的利益，让其能够使用到安全、可靠、价廉的药品。“目前药品市场中出现的问题表明，不是政府管多了，而是政府作用发挥不到位。”李玲说。

以老牌市场经济国家英国为例，其采用的是公立主导的医疗体系，自1948年建立一直沿用至今，2013年被评为全球性价比最高的医疗体系。

据了解，药品支出占英国国家医疗服务体系（NHS）总支出的12%左右。按金额计算，专利药和仿制药的比例约为70:30；按数量计算，专利药和仿制药的比例约为40:60。

在专利药方面，自1957年以来，英国政府依据药品价格调控计划（PPRS）来管理专利药价格。药品价格调控计划由卫生部与代表专利药生产企业的英国制药行业协会(ABPI)协商制定，具有法律效力，每5年协商一次。药品价格调控计划涵盖所有获准在NHS中使用的专利处方药。

按照该计划，政府采取两种方式对专利药价格进行控制:一是通过利润控制间接管理药品价格；二是直接管理药品价格。

同时，全国健康和诊疗卓越研究所（NICE）对新上市药品还会进行成本-效益评估，其结果直接决定了新药能否获得进入NHS的推荐，因此制药企业必须衡量考虑药品定价是否合理。

在仿制药方面，NHS则通过管理仿制药的偿付价来降低药价总水平，从而达到控制预算过快增长的目标。

英国政府通过药价管理，一方面控制NHS的预算增长；另一方面鼓励创新，为制药产业研发投资提供合理的回报水平。

李玲建议，中国的改革也必须下决心直面解决医药体制扭曲的顽疾，斩断医院、部分医生和药品生产流通环节形成的牢固灰色利益链，使医院和医生回归救死扶伤的本职，使药品回归治病的功能。

重庆药交所的探索创新

目前中国的电子商务位居全球首位，但中国的药品电子商务却仍发展缓慢。研讨会上，多位与会专家认为，加速发展药品电子商务的基础和条件已基本成熟。

清华大学教授、电子商务交易技术国家工程试验主任柴跃廷说，医药电商除了成本低、效率高之外，电子商务全数字化、直接化的特点还更加方便监管。医药行业网络渠道的规范监管，将是优良的医药流通秩序中最为重要的一环。

谈及如何推进，柴跃廷认为，“一要市场化，应打破地域垄断，最大限度地开放市场；二要直接化，可在政府监管到位的前提下，打通生产企业和医疗机构的网络交易通道，加速药品流通领域改革；三要多样化，发展静态、动态价格等多种交易方式，实现生产企业与医疗机构之间的直接交易；四要网络化，充分利用包括在线论证、电子合同、电子发票、在线支付等电子商务手段。”

在此次医药交易发展研讨会上，重庆药交所所做的一系列探索，也得到了与会者的肯定。

重庆药品交易所董事长刘高清介绍，重庆药交所成立于2010年12月，五年来形成了一套完整的医药电子交易制度体系，搭建了医药公共交易、医药电商、医药金融结算、医药大数据四大业务平台。在“减少中间环节、规范流通秩序”，“平抑虚高药价、惠及社会民生”，“实行阳光交易、促进行风建设”，“推动产业升级、促进经济发展”，“提升监管效率、实现全程监管”，“破除以药养医，创新医药支付方式、推动公立医院改革”等方面，已作了一些探索。

北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授认为，重庆药交所这个平台已经发挥了很大作用，表现之一就是其药品总体价格在全国平均水平以下。

在创新医药交易机制方面，重庆药交所建立了平等竞争、价格形成、分类交易、供应保障四个机制。建立开放性平台，所有合法合规的医药企业及医疗机构均可在平台进行交易，买卖双方自主选择、公平交易；建立入市价、挂牌价、成交价为主的市场价格体系，配套价格动态调节机制，排除平台人为干预价格因素，确保交易价格趋向合理水平；设立常用药品库、备选药品库、低价药品库和重点监控目录库，实行分类交易，保障不同药品供应，满足不同医疗机构用药需求；加强对生产企业挂牌供应、配送企业配送服务质量、医疗机构货款支付和各方履约诚信度的全程监管，确保了公平履约和供应保障。构建这四项机制意在推动形成“统一开放、竞争有序”的市场交易环境。

“重庆药交所的探索极具创新性。这个平台正是政府主导和市场机制的有效结合，政府制定规则、建立制度，市场机制则起到使参与者公开、透明参与平等竞争的作用。”李玲说。

她认为，重庆药交所下一步应研究推动多方对接：与更多的医药企业；与更多的医疗服务机构对接；与医疗保险平台对接。让医疗、医保和医药在这个信息化平台上联动起来，使其真正成为一个药品质量、价格的监督平台、一个广泛的药品交易平台，使政府作用和市场机制在这种信息平台上充分结合。“当前，信息化、大数据是个机遇，是一个创新现代治理制度的机会。只要勇于创新，我们未来就可能建立世界上先进的医药监督管理平台、药品交易平台。”

中国医药企业管理协会会长于明德、中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖也认为，重庆药品交易所的建设及发展，符合十八届三中全会关于“建立统一开放、竞争有序的市场体系”的要求，发挥市场对资源配置的决定性作用；也契合今年2月国务院办公厅印发的《公立医院药品集中采购工作指导意见》中“鼓励地方结合实际探索创新，鼓励有条件的地方开展电子交易，鼓励跨省区联合采购，鼓励提高医疗机构的采购参与度，发挥市场主体作用”的精神和方向。

刘高清表示，下一步，重庆药交所将拓展和完善药品交易平台的综合服务功能，创新和优化药品交易机制，增强市场价格发现功能，更好地发挥“价格发现、规范秩序、预防腐败、支付结算、资源配置”等功能，在推动建立医药流通新机制的道路上继续探索、不断完善。LW

《瞭望》2015年第18期