Original
2015-07-03
陈金甫
中国医疗保险
利益冲突，是产生社会风险或危机的最根本原因。社会保障是现代社会调节利益关系最基本的制度安排，医疗保障则是所有社会保障中涉及利益关系最为复杂和广泛的基本保险制度。许多时候受传统主体管理思维影响，在新的利益诉求或冲突已经超出制度调节范围时，管理者往往强调制度的内部规定性而漠视制度的外部功能性，一句话：“不符合政策”。更为无奈的是，管理者带有“利益恐惧症”，一厢情愿地排斥利益机制作用。因此化解社会风险，最基本的任务是调节利益关系，化解利益冲突。
首先，利益问题是社会基本问题，是社会保障制度的主要调节范畴。必须承认利益主体的独立性、利益诉求的多元性和利益分配的有限性。我们不能一方面反感医疗服务的趋利性，一方面却要调动其积极性。什么积极性?公益积极性?医务人员笑了。当我们承认市场元素的社会性存在并确定市场机制的决定性作用时，实质是确认了利益主体的独立性和利益机制作用的基础性。市场机制的理论内核是利益机制作用。市场是什么?是独立的利益主体之间出于利益追求、基于利益关联而产生的利益关系和关联活动的总和。供求机制和价值规律，正是基于利益追求和制约形成的交易平衡和价格调节机制。 其次，利益机制是人类社会最不以人的意志为转移的社会作用机制。利益机制有好有坏，但好坏都会显示它的力量。调节利益关系的基本任务，是合理构建并充分发挥利益机制的基础性作用，从而激发社会活力，化解社会矛盾。 有必要顺便探讨一下制度与机制的不同。制度主要解决外部性问题：我(个体)有问题了，你(社会或国家)怎么解决;机制主要解决内部性问题：咱俩(个体或关联事物之间)有问题了，通过什么方式解决。在现实行政思维中，往往用制度性规定排斥外部问题的解决，又插到利益主体中间去决定他们的利益分配。进一步讲，调节社会利益关系，重在构建合理利益机制，而非直接决定利益分配。 第三，利益机制是由利益传导和利益博弈形成的，不能排除利益主体的参与。要发挥利益机制的作用，在利益调节中就必须以利益博弈的接受度取代利益分配的合理性思维定势。让一个没有利益关联的部门去定药价、定薪酬，制定者没有敏感性，相对人没有接受度。同样的，由政府部门单一去定费率、定待遇，切断了缴费主体与受益主体的利益关联和博弈，政府如何摆平? 第四，在一个正常的社会环境和社会秩序中，利益博弈亦即利益机制在平衡利益冲突中既发挥利益激励作用又产生利益制约作用。利益分享与责任分担，是利益机制作用的两个不可分割的功能，也几乎涵盖了社会风险管控的基本命题，成为社会治理基本出发点和落脚点。进一步讲，调节利益关系，建立责任机制，奠定了社会共济的基本原理，也是医保付费机制作用基本目的。 较之其他社会保险，医疗保险涉及多方利益主体、多种利益诉求和多元利益博弈。以基金链为主线分析，缴费水平、保障标准与付费价格，关系到单位、个人和政府负担，影响到参保人待遇，决定着医药服务收入。面对这些社会公认的利益主体和利益关系，在现实医保管理和相关公共政策中，却普遍地排斥了利益主体参与和利益博弈，利益机制作用却在风险管理的反面顽强地显示其存在，导致制度效应得不到多方利益主体认可，运行成本与风险同步增加。
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