医保经办机构功能定位与治理机制问题

原创 2016-08-17 黄华波 中国医疗保险

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作者：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心黄华波

基本医疗保险是经过法律授权的基本公共服务。劳动法和社会保险法都对医保经办机构的基本职能进行了明确规定。随着经办机构工作任务与工作环境的变化，需进一步思考和讨论其功能定位与治理机制问题。

1经办机构工作内容的综合性和复杂性

目前医保经办工作内容庞杂，大体可以分为三个方面：一是涉及人的管理与服务，包括依法促进参保，保持、维护与转移参保人医疗保险关系与权益记录，支付各项保险待遇等，努力做到“记录一生、保障一生、服务一生”，这方面有两项大的工作任务即实施全民参保计划、整合城乡居民基本医保制度。二是涉及钱的管理，包括筹资缴费、预决算管理、财务管理、稽核审核、支付管理、投资运营、购买服务等，努力做到维持基金收支平衡、安全完整，保障各项待遇按时足额支付，这方面几项大的任务如加强两定机构协议管理、推进付费方式改革、全面推进大病保险工作等。三是服务于前两项的内部系统建设，主要体现为经办机构的规范化、专业化和信息化建设，促进精确管理和服务，这方面的主要任务包括加快出台相关标准规范、实施社保经办百千万人才工程、全面推进医疗服务智能监控等。这些工作形成经办管理完整的工作体系，相互联系又相互促进。其中，有依法行使行政强制职能的，如依法组织参保，征缴基金，审核监督，支付待遇，权益记录等；有履行社会服务功能的，如业务咨询、前台受理等；还有高度专业性的工作，如精算分析、智能审核等。正是这种越来越强的综合性和复杂性，简单以行政机关、社会组织或市场机构来定义、管理，都很难适应经办机构当前工作和今后发展的需要。也正因如此，地方在推进事业单位分类改革中比较困惑、存在争议，到底该将经办机构界定为行政执法类机构、公益事业单位，还是基金法人组织？如果界定为事业单位，应该是公益一类，还是公益二类？如果参考德国、荷兰等实行基金法人治理，又如何适应中国国情加以引进完善，有哪些利弊，转轨需要多大成本，有多大风险，等等，这些问题涉及经办机构存在与发展的根本，都需要研究清楚，并从法律层面予以规范。

2经办机构工作环境的变化

出于工作需要和时代要求，也得益于多层次医疗保障体系的加快发展，大量商业机构和社会组织以不同方式、不同程度参与医保经办管理服务，正在改变经办机构的工作机制和外部环境。一方面，商业机构与社会力量的参与有利于经办机构在不增加人员编制的情况下及时补充管理服务能力、提升经办管理水平；另一方面，为推进经办机构改革和机制创新创造了比较宽松的外部环境，如也可以通过购买服务等方式，剥离让渡部分业务给市场机构，形成互利共赢的良性互动关系。需要适应这种变化及时明确医保经办机构的基本定位、活动边界与底线要求，既要避免事无巨细、大包大揽；也要防止政府缺位、损害公平。目前这两个方面都不同程度存在问题：由于历史发展的需要，医保经办机构包揽了许多更应由社会组织或市场承担的职能，需要加快、适度剥离；由于商业机构参与医保经办得到发展，个别机构提出完全取代医保经办机构的进一步诉求。尤其要避免一些商业机构滥用资本力量，通过非市场公平竞争手段，垄断甚至控制医保经办的部分区域或部分领域进而获得更大的商业利益。这就需要从法律层面明确医保与商业机构的职能和责任边界，大力促进政商合作，同时给予经办机构、社会组织及市场机构明确预期，有效防止政府和市场任何一方的缺位或越位。

详见《中国医疗保险》2016年第8期

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