广州红山街试点分级诊疗成效的实证分析

作者：清华大学附属北京清华长庚医院  朱留宝

背景：我国人口老龄化趋势严重，慢性病的患病率攀升。为促进合理分级诊疗体系形成，广州市医保局在红山街社区卫生服务中心开展了基层医疗服务创新与医保结算方式配套试点改革。目的：分析红山试点半年对引导患者首诊在基层、完善分级诊疗体系的作用。方法：收集红山试点前后半年的医保数据，利用Stata13.0进行描述统计和T值检验。结果：门诊签约患者社区医疗机构就诊比率上升1.43%，住院签约患者三级医疗机构就诊比率下降0.29%、人均半年住院日减少1.6天、人均半年费用降低3762.7元。结论：试点政策对引导患者门诊签约就诊效果显著，对住院患者引导作用较弱，但亦显著降低了签约患者在三级医疗机构的人均半年住院日与人均半年费用，试点政策在短期内效果良好。

引言

研究背景

随着社会经济与科技的发展，我国医疗卫生与居民生活水平均不断提高，人均寿命延长，老龄化趋势加重。2010年全国第六次人口普查结果显示，60岁及以上人口占总人口的13.26%，较2000年增加2.23%。人口老龄化加速的同时，高血压、糖尿病等慢性疾病的患病率和发病率也不断攀升，数据显示，2008年我国居民慢性病患病率为15.74%，较2003年增加3.41%。

在人口老龄化与慢性病高发的双重影响下，探索发挥基层社区医疗机构慢病管理核心作用，构建合理的分级诊疗体系尤为重要。调研数据显示，2010-2012年广州三级医疗机构门诊就医人次和门诊医疗总费用远超一、二级医疗机构，三级医疗机构门诊总费用占比在60%以上（见图1）。门诊服务仍以三级医疗机构为主，患者分流不合理，大医院人满为患，社区医院闲置，医疗卫生资源整体利用率低。

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政策现状

为提高我国卫生资源配置效率，完善并发挥社区医疗机构功能，引导患者首诊在基层，以改变我国医疗体系“倒三角”的现状，缓解当前“看病难、看病贵”的问题，2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》发布，提出完善分级诊疗模式、促进优质医疗资源纵向流动。2014年广州市颁布《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》，要求从基层医疗卫生机构的服务能力、人才体系等方面促进构建完善的医疗卫生服务体系。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出加快推进分级诊疗制度建设，形成合理有序就医格局。

广州红山街基层医疗改革试点简介

红山街社区卫生服务中心原为广州市黄埔区文冲船厂职工医院，后经国企转制而形成，是一家民办非营利性社区卫生服务机构。中心主要提供公共卫生服务和基本医疗服务，并开设了中医治未病、慢病管理、妇幼保健、康复理疗、失眠门诊、心理门诊和安宁护理等服务，设有24小时门诊服务。

红山街基层医疗改革试点（简称“红山试点”）是广州市医保局于2014年7月实施的基层医疗服务创新与医保支付方式改革相配套的试点项目，通过政策倾斜、经办管理导向和社区医疗机构服务能力提升等方式，以“增扩医保服务项目，创新就医结算管理”等主要手段，引导社区居民合理利用社区医疗服务资源，培养“门诊在社区、转诊经社区”的就医习惯，实现基本医疗服务下沉到基层。基本医疗服务试点范围主要包括普通门急诊、部分门诊慢性病业务、老年护理专区住院业务，并通过建立健康管理服务包和老年护理服务包规范社区基本医疗服务的内容和数量。

具体实施路径

辖区内成立医联组，便利居民就医结算

在医保部门的主导下，红山街社区卫生服务中心联合下属的双沙、庙头、红荔3个社区卫生服务站，改变以往各自结算的局面，形成统一的医保结算单位，即“医联组”。参保人在医联组内任意一家社区医疗机构建立门诊就医选点关系，便可在组内任意一家医疗机构享受医保门诊统筹待遇，基层医疗定点范围扩大。未选点的参保人在年度清算时默认计入红山医联组。

医联组基于医联体与上级单位建立双向转诊渠道，协议单位内的上级医疗机构自动成为门诊患者的上级定点机构，同时保留参保人自主选择的权利。医联组定点患者可优先享受医联体内的绿色转诊渠道。

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组建责任医生组，提供家庭医生式服务

责任医生组是由全科医生领导，社区护士、专科医生、营养师、心理师及康复运动师共同参与形成的家庭医生团队，是基于医护技人员有机组合形成的在知识结构、能力结构和社会关系三方面提升的医生组。中心通过分析门慢数据，将患者分类并评估其需求，匹配相应的医生组，根据健康管理服务包规范的临床路径、服务内容和数量提供诊疗，并定期随访，实现健康“守门人”的功能。责任医生组还可根据患者病情提供转诊服务。

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建立老年护理医疗专区，提供人性化长期照护

试点将红山街社区卫生服务中心原有的4楼病区的60张病床单独拿出，成立老年护理医疗专区，制定相应的准入及退出标准，对入区患者依照老年护理服务包提供日常照护服务。专区面向辖区内60岁及以上参保人，主要服务包括从上级医院转出仍留置插管、丧失生活自理能力和需要临终关怀的患者，经评估后其可入区接受至多180天的治疗。社区医疗机构依托专区，以较低的价格为患者提供基础、系统、持续、合理而温情的护理服务，以及必要的双向转诊，减少乱求医、看病贵的现象发生。老年护理专区立足基层、依托社区，是社区卫生服务中心实现“医养结合”的主要手段，在为老年患者提供基本医疗的同时，予以生活照护与心理慰藉服务，实现医护养一体化。

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建立医疗服务包，提供整合式服务

红山试点期间建立老年护理服务包和健康管理服务包，为签约患者提供全生命周期的整合式健康管理服务。老年护理服务包以护理为主，包含对患者基本情况、日常生活能力、安宁病房生命末期临终轨迹等的评估计划，配合饮食、运动、心理、康复等指导治疗，为患者提供必要可行的社区护理服务。健康管理服务包是以单病种慢性疾病为主，由医生组将电子档案、诊疗规范、健康评估、健康教育、健康指导、治疗方案和随访计划等进行整合，经上级医疗机构、医保、卫生等领域专家评估后建立实施的服务方案。相较传统的单次诊疗行为，健康管理服务包根据患者疾病和健康状况，利用预防、医疗、护理等方式形成跨越整个签约期的服务。

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优化医保结算，采取总额控制方式

广州市医保局将本年度选点红山医联组的参保人群上年度在本市全部定点医疗机构就医发生的、属于普通门诊统筹的以及指定慢性病门诊就医发生的医疗费用总额、基本医疗费总额和记账费用总额，作为本年度总额控制基数，再考虑医疗费用合理增长比率和医保基金收支平衡情况，协商核定红山医联组当年度总医疗费、基本医疗费和记账医疗费总额控制指标，实现多项类多层次综合总额控制，其中以年度记账医疗费控制总额为主要拨付依据。

红山医联组每月按原有路径申报核销当月门诊医疗费用，医保基金审核后按项目支付，医保年度最后一个月的费用待考核后支付。经转诊至上级医疗机构所发生的医疗费用，直接在接受转诊的定点医院按规定待遇标准予以记账，由转入医院按现行规定每月向医保局申报结算支付。年终清算时，从红山街医联组当年度相应类型费用控制总额指标中分别予以扣除。

实证分析

资料与方法

本文选取2014年红山街医联组下辖居民的医保全数据进行横断面研究。数据分析前，删除重复数据与历史延付数据、合并同一患者同日数据，最终总计获得146101就诊人次患者数据，其中男性71094人次、女性75007人次。数据采用Stata13.0和Excel进行分析处理，利用独立样本T-test检验试点后分级诊疗成效指标变化的显著性。

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研究对象

本文研究对象为签约责任医生组服务的签约患者，以试点日期2014年7月1日为时间节点，进行试点前后的对比研究。其中，签约患者是指与红山医联组建立社区医疗机构门诊就医选点协议、约定责任医生组并签订服务包契约服务的居民参保人。截至2014年底，试点后签约患者共计823人，其中694人发生门诊服务，129人发生住院服务。

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结果

3.1三级医疗机构年就诊人次分布

统计结果显示，2014年红山街医联组辖区内居民门诊就诊总人次为142310人次，其中70.4%发生在基层及社区医疗机构，20.9%发生在三级医疗机构。住院总人次为3791人次，住院就诊分布均衡，其中33.4%发生在基层及社区医疗机构，42.9%发生在三级医疗机构。具体结果显示如表1。

3.2门诊患者分级诊疗成效分析

针对门诊患者，调研数据统计分析结果显示（见表2），门诊签约患者的人均年龄为64.5岁（试点后）。试点启动后，87.64%的门诊就医行为发生在社区医疗机构，相较试点前上升了1.43% ，二、三级医疗机构门诊就诊人次占比分别下降0.19%和1.24%。签约患者在社区医疗机构的人均半年就诊诊次和人均半年费用发生额分别为9.3次、1894.0元，均高于二级和三级医疗机构。通过试点前后数据对比分析发现，签约患者在社区医疗机构和三级医疗机构的人均半年就诊诊次和人均半年费用试点后较试点前均显著降低（P<0.05）。

3.3住院患者分级诊疗成效分析

针对住院患者，数据分析结果显示（见表3），住院签约患者的人均就诊年龄为67.4岁（试点后）。试点后，签约患者在社区和三级医疗机构的就诊人次占比、人均半年就诊诊次、人均半年费用和人均半年住院日均有不同程度的下降；而这四项指标在二级医疗机构均有所增加。其中，签约患者在三级医疗机构的就诊人次占比下降0.29%、人均半年住院日减少1.6天（P<0.1）、人均半年费用降低3762.7元（P<0.05）。

结论与建议

结论

红山试点签约人群以老年患者为主，试点政策对患慢重病老龄患者吸引力较大。签约人群在试点前的门诊和住院行为多发生在社区医疗机构，试点后，签约患者在社区医疗机构的门诊就诊人次比例增加，在三级医疗机构的门诊和住院就诊人次比例均下降，试点政策对引导患者分级诊疗效果初显。

红山试点对签约患者门诊就医行为影响显著，能有效引导其进入社区医疗机构就诊，并显著降低就诊次数和医疗费用，说明责任医生组对患者的健康管理发挥了一定作用。对签约患者的住院就诊行为，试点后，由于社区医疗机构与上级单位建立双向转诊渠道，二级医疗机构的就诊人次占比明显上升，同时，试点政策对三级医疗机构就诊行为有一定影响，就诊人次比例降低。但在试点后，社区医疗机构住院就诊人次比例的下降也说明当下社区医疗机构的水平仍未让住院患者产生足够信心。总之，红山试点对签约患者分级诊疗的实现具有一定的积极作用。

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建议

通过医疗服务创新，强化基层医疗服务能力，吸引患者首诊进基层，充分利用基层医疗资源，能有效促进三级医疗体系的形成。本文基于红山试点改革经验，对构建我国分级诊疗体系，提高基层医疗资源利用效率，确保试点进一步实施提出如下建议：

2.1强化老年医疗护理专区，实现医养结合功能

为弥补社区医疗机构服务能力的劣势，红山试点应提升专区医疗服务能力，有针对性地吸引老年患者、慢病患者进入专区进行治疗、康复护理和临终关怀等，扩大“老年护理医疗服务专区”特色影响，实现医养结合功能。老年医疗护理专区应以护理为主，通过与上级医疗机构合作获得医疗技术支持，以保证患者的医疗安全。在医疗护理的基础上，可与周边养老机构建立对接关系，开展护理支援，促进社区医养结合的实现。

2.2探索长护险，为社区护理护航

我国人口老龄化形势严峻，老年人的健康状况令人担忧，高龄老人和失能老人的护理问题，关系老年人的生命尊严和生命质量。建立基于社区卫生服务的医养结合体系，提供社区护理服务，可以有效缓解此问题。但长期护理费用高昂，政府应通过建立与我国社会经济发展水平相适应的长护险，纳入社保体系，规避社区护理带来的家庭经济风险，进一步降低老年患者社区就医护理的门槛。

2.3政府政策向社区倾斜，优化社区卫生资源配置

为促进形成合理的分级诊疗体系，政府应从资源配置、补偿机制等方面向社区医疗机构倾斜，在创新医保结算模式的同时，联合卫生部门进一步深化试点改革。应为社区医护人员建立完善的薪酬保障体系，同时鼓励并引导社会资本投入社区与老年医学研究，从收入与科研两方面入手，解决医护人员的职业担忧与社区医疗水平问题。同时建立对全科医生、专科医生和综合医疗机构评估和支付的新体制，优化社区卫生资源配置，引导分级诊疗体系的形成。

详见《中国医疗保险》2017年第1期

专家点评

本文对推进分组诊疗制度的建立，有研究启示作用，方式方法要验证。

关键词：分级诊疗

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