朱铭来：如何完善重特大疾病的精准保障机制
来源：健康与医改
（本文为朱铭来教授在“新年医改论坛暨‘十三五’医改规划座谈会”中的演讲实录）
大家如果看一下我们“十三五”深化医改的规划，其中有关医疗保障这一部分，我印象里是分成了五部分：第一部分是有关医疗保障制度的筹资和未来待遇机制的建设，主要是考虑到医保基金目前收支平衡的压力，做了一些规范性和资金可持续性的要求；第二是深化支付方式改革，大家比较熟悉了，我就不再赘述了，需要比较好的三医联动的机制；第三是有关整合城乡医保制度，未来建立统一的管理体系，这一块我们医改办也是做了大量的工作，“十三五”开局之年我们在三明的模式基础之上在福建推广，相对独立的医保管理委员会，应该说在全国做出了比较好的试点和样板，希望将来各个省能够在这个基础之上有所突破；第四是关于建立重特大疾病保障机制；第五是有关发展商业健康保险。
我想谈的是关于建立重特大疾病保障机制。在全面实行城乡居民大病保险基础之上，采取降低起付线，提高报销比例，合理确定合规医疗范围等措施，今天我的题目就是如何去完善这种精准保障机制。我们大病保险从2012年开始做试点，去年国务院颁发了全面实施大病保险的指导意见。大病保险针对的是我们的城乡居民，应该说是困难人群的保险，在原有基本医保的基础之上做了一个扩展和延伸。如何把这项工作做好，关键是能不能对困难人群精准的保障，大体上能够解决因病致贫、因病返贫的问题，后面我会有一个解释。
我们还加了一句，完善职工补充医疗保险政策。在这里要跟大家说明一下，我觉得我们这次“十三五”医改能加上这个政策，是一个非常好的政策。其实，重特大疾病的保障机制并不是单纯的针对城乡居民。大家知道，城乡居民主要包括农村人口，城里无业的，没有固定收入来源的人群，包括未成年人、自由职业者、残疾人等等，这些需要我们特殊的一些政策。但是实际上真正的重特大疾病这个风险，对于我们全社会来说人人都会面临到。对于我们今天在座的大家，我们参加的是城镇职工基本医保，而且还有城镇职工的补充保险，北京叫大额补助保险，各个地方名字不一样，有的叫大额补充，有的叫大额补助。对于职工的大病保障实际上也是需要未来我们做进一步完善的。因为就是我们的中等收入家庭，一场大病下来，也有可能会对家庭产生一个严重的经济财务危机。所以我们研究团队在过去一段时间也在不断的研究大病保障，一开始我们是把重点分析放在困难人群，从今年开始我们逐渐往外扩延，就是说如何针对我们每个不同的收入阶层家庭财务的脆弱性，因病致贫的问题做进一步的细化。在这里我想这个政策说明了什么？大病保障应该是针对全民的一个完整的体系。
全面开展重特大疾病医疗救助工作，在做好低保人群、特困人群的基础之上，将低收入人群、老年人、未成年人等作为救助对象，这是我们长期以来医疗救助关注的群体。这里面还有一个因病致贫家庭、重病患者纳入到保障范围，发挥托底保障功能。在这里要跟大家说的就是，我们的医疗救助体系过去很长一段时间，由民政部门负责牵头搞。医疗救助在很长一段时间，采取的是一个事先身份的确定。就是说你这个人能不能享受到国家的医疗救助，那要看你原来的身份，你如果是残疾人，是农村的五保户，是城市的低保人群，这个事先就把你的身份界定了，然后你后面的事情就好办了，就是你参保、基本医保缴费由救助给你掏钱，你还享受一些救助政策，这个是没有问题的。但是有没有一些特殊人群，本身的身份是纳入不到这个医疗救助人群当中来的，因为他还是有一定收入的，不是说那种赤贫阶层。但是如果一旦生了病，因病致贫，有可能这一下子就把他原先比较脆弱的收入抵消掉了，有可能让他一步就进入到了贫困的边缘。大家在很多的城市可能看到过相关的一些案例，你要真是那个特困人群，国家医疗救助是一兜到底，就怕有一些人群是介乎在贫困和非贫困之间那个夹心层，这个是比较难界定的。这次我们强调健全重特大疾病保障机制，我感觉对于因病致贫家庭，逐渐要建立一些事后身份的确定，一个完整的身份界定。对这一部分人群发挥一个托底保障的职责。
积极引导社会慈善力量多方参与不用说了，逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接。这是基本的思路。
下面我们想针对保障谈三个问题：第一保障对象是保的谁？将来的主要目标是谁？第二我们的保障方式，既然谈到精准和托底，如何对于困难人群达到托底的效应？第三是管理模式，就是由谁来负责。
我们先看一下保障对象，实际上最需要保障的人群是我们现在的贫困人群。根据扶贫办的数据，2014年底，全国贫困人口7071万人，2015年贫困人口减少到5575万人，在2020年之前彻底解决贫困问题，大家都知道，扶贫是一个攻坚的死任务，必须在“十三五”之前要完成，这是我们最高层，习总书记再三强调的一项工作，每年大概以1000万的速度在减少。其中有关因病致贫的人口我们做了一个大概的统计，这个地方数据资料有一些差异。包括像扶贫办提供的数字，我印象里有两个数字，一个是早期说占比大概是在44%，最新的资料提到占比大概是42%，大概就是这么一个比重，40%多一点，因病致贫的人群。其中患大病、重病的240万人，患长期慢性病的，由于慢性病造成丧失劳动能力，无法正常工作、生活，从而导致贫困的大概有960万人，所以这一块人群是我们未来核心要保障的对象。
但是这里需要特别指出的是，我们现在扶贫办的精准扶贫保障对象主要是局限在农村的常住人口，我们把目标基本上是放在了农村。大家知道，我们派了大量的扶贫小组下去，对于整个贫困乡、贫困村，建立一套完整的扶贫计划。问题是有一些人群可能在扶贫办这个资料里面是得不到体现的，比如说城市的低收入人群，那里面基本上是不怎么涉及的。还有一些农村进城的低收入务工人员，也就是说这个村本身在当地并不是一个贫困村，而且很多人已经进城了。但是进城之后，有可能没有一个稳定的收入来源，从事一些自由职业、无固定收入、灵活就业等等，这一部分的配套政策我个人感觉是需要进一步完善的。
民政部门有一套统计口径，跟扶贫办的可能有交叉。主要包括城乡的最低生活保障人员、城市“三无”人员、农村“五保”户，2015年大概民政部门统计资料是1700万人左右，这也是我们要关注的对象。去年6月份，卫计委等10几个部委下发了关于健康扶贫的指导意见，其中这一部分内容有一个具体的职责的分工，大家在网上都能找到，在卫计委的网上能看到这个指导意见，不同的人群由哪些部门来负责，有一个任务。一方面是保障的问题，是看病的资金来源问题。另一方面是说，对于一些贫困人口你是不能够说没钱就不给人家治的，是必须要保证一个先诊疗，后付费，对于因病致贫人口情况的核实。总而言之，大家看一下，谈到扶贫这个问题的时候，我们基本上针对的主要是农村的问题。
关于刚才谈到的流动人口，我们的研究团队做过这方面的统计，我今年正好一个博士生的博士论文就是关于流动人口的医疗保障和灾难性卫生支出的研究。其中我们就看到，大体上算了一下，流动人口的数据卫计委有一个专门的统计资料，就是全国流动人口卫生计生动态监测调查，每年这个数据是公开的。流动人口大概是2.4-2.5亿万人左右。其中低收入人群（收入低于2000元/月）占到了25%。其中这一部分人群我们看了一下，因为这个数据库里有详细的看病资料，平均住院支出8700元，平均自付费用5412.52元，自付比达到了61.93%，对比是新农合还是人社公布的平均的医疗报销比例，自费的比例是高的，报销比例是低的。这件事情是值得我们关注的，真正这一部分弱势群体、低收入人群实际上他看病很困难。大家知道，这里面有各种各样的原因，首先是异地就医，他如果从河北农村到北京来看病，本身异地就医很多的手续就很复杂，而且很多的医药费用都需要事先垫付。所以今年我们也启动了异地就医相关的政策，也是在“十三五”期间要完成，跑腿垫资问题是需要解决的。这一部分人群也是我们将来核心要关注的，大概我们粗算了一下有将近300万人，也是一个核心的保障对象。
保障方式方面，按照一个比较理想化的，实际上最初的数据是民政部门提出来的，在这个基础之上我们做了一些修订和调整。大家可以看一下，一个理想化的保障水平对于弱势群体来说，如果我们通过基本医疗保险、大病保险、救助以及各种补充性质的保险，构建出我们医疗保障的一个整体的扶贫体系。在政策落实到位的前提下，按照现行各项制度规定报销比例推算，基本医保加上大病保险和医疗救助。三项加总在一起，最终让生活困难的人群在政策范围内报销比例能够达到95%，我们认为是相当理想化的水平。
核心的问题就是，大体的目标我们确定了，关键是如何来分工，如果单纯依靠我们现在的大病保险，可能有一些问题和困难。比如说像我们大病保险实施政策里面曾经也谈到过，鼓励地方探索向困难群众适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性，这是2015年我们全面实施大病保险的意见。所以当时也谈到，两项最核心的职能，对于困难人群、弱势群体我们主要是提升他们的报销比例，降低起付线，突破最高给付线，适当的扩展合规费用。我们现在各个地方都在尝试着把一些治疗癌症的肿瘤药物、靶向药物逐渐的纳入到合规医疗费用当中。但是这里面，我们从搞保险，从搞经济学的角度分析还存在一些问题。
一是城乡居民医保可持续性基金的限制。考虑医保基金的整体收支情况，如果我们是一个撒胡椒粉的方式，就是说对于所有的人群全部的依靠提升报销比例、降低起付线，突破最高限额，实际上这条路是很难走的。
二是我们的保险制度本身是全员参保，全员享受的一种普惠式的保障制度。如果现在我们把其中的一部分资金单独拿出来采取特惠制的方式给少数人群，对于制度的公平性也提出了一定的挑战。我们在天津的时候曾经做过这个事情，2015年的时候大病保险的基金有一点结余，看到有一些特困人群，我们再给这些特困人群报销5个点到10个点。如果这个基金明年没有结余了呢？所以我个人感觉，这还不是一个完整的可持续性的，需要有一些跟医疗救助如何协调、分工和合作的问题，单纯依靠我们的社保基金的做法实际上是比较困难的。
后面有一个测算，因为时间的关系我就不详细说了，材料上都有。我们用了医改办当时在14个统筹地区大病保险调研的数据，还有北京等六个城市的基本医疗保险服务数据调查，这个数据汇集到一起做了一个测算。测算的结果简单来说，如果按照现有的合规药品的目录，如果我们的大病保险负担的费用，在目前自费的里面，如果我们给他报销50%，全额的报销，我们全国大概需要的总盘子是470多个亿。如果我们把个人自费的部分60%兜起来，这个数字要增加到567个亿，依此类推。达到80%，我们要达到756个亿，这是在现有的当前的目录。
大家知道，我们现在医保的目录正在进行调整过程当中。我们假设突破了政策范围，假设把实际所有的医疗费用开支全部都兜起来，按照50%、60%、70%的比例，这个数字就更惊人，大概最少要到590个亿，最多的时候到945个亿，将近1000亿。这是一个什么概念？大家光看这个数没有一个直观的感觉。告诉大家一个基数，2015年我们大病保险全国总投资就是250个亿，所以换句话说，如果你要想把这些风险全部都靠大病保险兜的话，实际上这个问题是很难维持下去的。因为大家知道，大病保险的钱是从基本医保的基金里面划拨过来的，就是说你要加大划拨，要加大下一步财政的投入。大家知道，财政我们每年都在不断的往里投，但是未来的增长速度能够赶得上我们的需求增长速度吗？我个人认为，医改永远是一个完整的整体，一谈到这个大家马上就能明白，这里面涉及到将来的支付方式改革，按病种付费、总额预算等一系列的问题，既要开源，又要节流，是一个整体的概念。从目前基金平衡的角度，我们目前的困难是比较大的。
所以我们感觉，对于贫困人口，未来底线的保障，救助应该进一步发挥核心职能。在这里我们也做了一些测算，由于时间的原因我就不详细解读了。唯独跟大家介绍一点，如果我们把目标定得更明确、更精准，只把低收入人群作为救助对象，加大这一部分人个人负担的补贴，上升到70%，新增的民政的开支大概是需要300个亿左右，就能够把这一部分最低的人兜起来。由于扶贫对象的精准性，所以我们感觉，保障效率应该比我们大种这种普调式的保障水平提升效率要高。
在这里还谈到一个制度的建设，我们目前医保的补偿顺序大概是这么一个顺序，基本医保先报销、大病保险跟进，医疗救助，然后是商业补充保险，再加上慈善救助基金。但是医保和大病保险都有起付线和限额，你得迈过这个门槛才能享受下一步的待遇，个人自费超过一定金额，我们大病保险规定是看病花的钱必须要超过当地的人均可支配收入，你才能够享受大病保险的待遇。所以在这种情况下，我们感觉对于目前的这种补偿顺序，实际上也应该做适当的调整。对于贫困人口来说，他可能还没有来得及迈过这个门槛他就已经贫困了，甚至就放弃治疗了。所以针对贫困人口，如果要进一步的精准保障和提升保障的话，我们感觉应当对顺序进行灵活调整，允许救助直接对接基本医保，降低基本医保的起付线，提升报销比例的额度。或者将贫困人口的大病起付线，自付的部分直接通过救助的方式进行减免。这里面就涉及到三个保障内容有效的衔接，尽量减少这种垫付的负担。
四川泸州的做法就是不错的，在县级医院，贫困人口看病就给他直接减免掉。当然这里有一个费用管控的问题，不能把穷人的政策当成唐僧肉来吃，人人都来抢，人人都来冒充穷人不行。所以对他身份的界定，对他的用药，对他一系列的治疗方案等等是需要有一个严格的监督管理。但是核心的内容是，尽量减少他们的经济负担。
这里有两个例子，由于时间的原因我简单说一下。一个是我们重庆市的例子，这个数据是在国家扶贫办的网站上大家都能找到的案例，大家可以看一下，重庆市2016年大概有48.2万户贫困户，165.9万贫困人口，其中因病致贫的人14万，占比30%，比全国的水平要低一点。
所谓“五重保障”先看一下：一是资助贫困人口参加城乡居民医保，这个不用说了，他掏不起保险费，首先要帮他交保险费，让他能够享受基本医保；二是推行城乡居民的大病保险，筹资标准大概25块钱，起付线12917元，最高补偿20万元；三是免费为贫困户购买小额意外险和病补充医疗，市扶贫办专门安排了意外险，由意外导致的死亡、伤残、烧伤等特殊的风险。特别安排了财政的扶贫款2300万，为整个130万的农村扶贫对象购买了大病医疗补充保险，保费是18元/人，最高赔偿额是20万。实际上是在原来大病保险的基础之上，20万的基础之上又做了一个补充。因为大家知道，我们的财政的款项是专款专用，扶贫款应该是交给民政来负责，交给扶贫办来负责，这个钱是不能跟社保的钱混在一起用的，各走各的帐，各走各的路。如果扶贫资金使用单纯就是等着人家来要这笔钱，我是穷人，我有了困难，来申请补助，如果能对这个特殊人群全员建立这种保险的机制，我觉得效果会更好；四是落实救助政策，将贫困户纳入大病医疗救助范围；五是落实兜底性保障，建立贫困户医疗救助基金。从市到区县多重保障，多管齐下。
我们最后是想关注财务问题，我本人是搞经济的，大家看一下这个数据很有意思。2015年，全市的居民参加大病保险的2600余万人，补偿金额最后是5.26个亿，其中最高赔偿就是20万元，因为当时规定死了，就是20万封顶。我们看一下民政部门全年的医疗救助资金是6.6个亿，这是民政。各种特殊的扶贫基金，总计加到一起，光是他列举的，市区县几级的大概就超过了1亿元。所以这样的话，我们初步的做了一个测算，对于166万贫困人口，因病致贫的大概是42万人，按照医疗费用分布，把这一部分人口，如果对看病最贵的人群每人再补充10万的话，就让他的封顶线平均再提高10万的话，大概所支出的规模也不过就是8400万。各项特殊的扶贫款都已经超过亿元了，还不要说民政部门的救助款。所以在这个救助资金盘子里面，针对穷人适当的做一些补充性质的保险，在财力上是完全能够承担的，没有问题的，关键是你要把这个钱能够用好。
第二个例子由于时间的原因我就不详细说了，这是我们河南省2017年的创举，河南省全面实施大病补充医疗保险，跟重庆市很相似。河南是在当地焦作试点经验的基础之上，今年在全省推广。大家看一下，也是做一个补充医疗险，对于困难人群，它最大的一个好处就是，通过对困难人群从起付线开始就进行补偿，目的就是把这一部分穷人的看病风险兜起来，3000到5000这一档就开始支付，因为门槛是3000，就开始额外报销30%，5000到10000元，还有10000元到15000元，在河南省办公厅的网站上有全文，大家可以找一下。思路也是这样，在基本报销，大病保险之后我们再做一个补充性的保险。按照通常的运作方式就是统筹模式，按照省、县财政30%、30%、40%的比例，省直管县按照40%、60%的比例，为了抵抗大病的抗衡风险，所以是省里直接管的钱专款专用。经办管理，今年开始全省统一进行招标，经办委托给商业保险去运作，这是我们未来发展的一个趋势。严格控制不合理的费用，基层医院、二级医院、三级医院不得超过多少比例，也是为了防止我刚才说的，对于这一部分钱滥用，我们做了一个严格的管控。
这种模式我个人感觉，应当说对于我们未来缓解因病致贫、因病返贫，应该会起到很大的作用。
原标题：“十三五”医改规划专家学者权威解读之七（朱铭来：如何完善重特大疾病的精准保障机制）
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