取消药品加成，这些人将受到影响，其中有你吗？
┃ 来源：中国医疗保险
论坛专家：曹健
清华大学医院管理研究院
公立医院为什么要进行综合改革，取消药品加成为什么成为公立医院综合改革的重点？北京作为药品零加成试点城市是怎么做的，药品零加成又影响了哪些人？4月27日，《中国医疗保险》杂志社主办的第五期青年药政论坛上，清华大学医院管理研究院研究员曹健为大家分享不一样的观点。
公立医院改革背景
2015年，医院门诊药费占48.3%，比上年下降1.0个百分点；医院住院药费占36.9%，比上年下降1.5个百分点。
2016年，药品销售总额为15000亿左右，而公立医院的药品销售额达到了10240多亿占市场份额的69%左右。
2015年卫生总费用达到3.8万亿，2016年超过4万亿，GDP占比从几年前的不足5%上升到超过6%。全国人均卫生费用也达到2800多元，与2010年相比增长了近1倍。
但值得注意的是：
1.公立医院药品销售始终占全国药品销售量 60%以上，药品支出占卫生总费用的35%左右。
2.从2009年新医改以来，我们国家整个医疗费用增长幅度较大，从高峰时的26%，逐渐下降到现在的9.8%。
3.个人医疗费用支出占可支配收入的比例并没有降低，农村个人医疗费用支出占个人可支配收入的比例其实还是在增加。
政策文件梳理
2017年4月21日；七部门联合发出《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，提出以下要求：
1.全国公立医院的医疗费用增长要控制在10%以内。
2.全面推开城市公立医院综合改革，9月30日之前，全国所有公立医院都要取消药品加成。
3.到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。
药品加成政策回顾
20世纪50年代，政府由于对公立医院资金投入不足，在全国实施了医院药品价格加成政策（即县及县以上的医疗机构销售药品时，以实际购进价格不超过15%的加价率作价，超出进购价的部分为药品加成）。这是特定历史环境下政府补偿医院所采取的措施。
80年代以来，随着市场经济的兴起，国家进一步缩减对公立医院的投入，鼓励公立医院通过创收来维持自身发展，继续实施药品加成政策。然而，公立医院药品费用持续增长，医院药占比越来越高，药品费用甚至高达医疗卫生费用的一半以上，“以药养医”的现象日趋严重。“看病贵”的问题日益突出。
2009年出台的新医改文件（中发[2009]6号、国发[2009]12号）明确提出取消药品加成和以药补医，将公立医院补偿渠道由药品加成、医疗服务收费和政府补助三条渠道，改为医疗服务收费和政府补助两条渠道。但是，后来的现实表明，政府补助部分在一些地区并没有落实到位。
2015年出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》再次明确指出，破除以药补医机制，取消药品加成，将公立医院补偿渠道改为服务收费和政府补助。
值得注意的是，北京取消药品加成与全国其他地方不太一样。全国大部分试点医院全面取消了药品加成之后，一般做法是“取消药品加成导致的收入减少，由医疗服务价格调整、政府财政补偿、公立医院自行消化三种渠道，按照70%、20%、10%的比例共担。”政府承担10%-20%的补助。
而北京市只是一个价格的平移，在取消药品加成之后，并没有对公立医院进行财政的补助，更多的是靠医事服务费和服务价格调整来弥补亏损。
取消药品加成，需要做好财政投入政策的衔接，推动破除以药补医，建立新型补偿机制。如果没有新型补偿机制，最终又会回到原点，不是以药补医，就是以医养医。
北京医改做法
1.增加医师服务费，挂号费由医事服务费取代。全市所有3600家医疗机构全部实行药品零加成
2.取消社区药房，增加医保定点药店
医师服务费是对药品零加成的补偿，而药品零加成，只是医药分开的一个前奏，取消社区药房，增加医保定点药店政策也预示着，真正实现医药分开，可能会先从社区开始。
零加成对各方的影响
我们看一下零加成之后对于患者、医生、政府、医院、药品使用、制药企业这几个方面带来了什么样的影响？
对于患者来说
实施药品零差率后，患者人均药品费用下降，患者负担有所减轻，但不同文献测算的药品费用下降幅度差异较大。
“零差率”政策对控制药品费用有一定效果，但具体程度差异较大。
2
对于医生来说
1.政府，医院会进一步要求医生控制药占比。
2.医生经济利益受到一定的损害。
3
对于政府来说
1.体现了政府的公益性。
2.但政府必须要加大财政补助。
4
对于医院来说
正面影响：
一定程度上有利于还原公立医院的公益性；
一定程度上有利于缓解医患关系；
有利于端正医生的医疗态度和用药行为；
有利于公立医院树立正确的医疗服务价值观。
负面影响：
公立医院收支结余大幅减少（如相继曝出湘雅医院年亏损2亿元等）；
医药购销领域制度建设亟待加强（二次议价、价格转移）。
5
对于药品使用来说
1.基本药物和医保药物的构成比发生了变化。部分地区基药增加/自费药增加、没有从机制上完全改变医生逐利的用药方式。
2.医院普遍中药饮片使用量增加。
3.处方药的合理化现状还有一定的争议，并没有得到解决。比如说控制医生的药占比，药品的使用增长幅度今后可能会使处方药更加趋于合理，价格高昂、疗效不显著的药物可能不再受宠，只有优质优价的产品更受欢迎。
6
对于药品企业来说
1.药品流通企业或将承担“ 零差率” 政策下医院减少的收入。财政补贴和提高医疗服务费用未能弥补取消药品加成的收入损失，医院存在巨大压力。一方面，“零差率”政策改变的是医院顺加药价的部分，减少的是医院的利润；另一方面，药品“零差率”并没有对药品流通环节上的企业利润产生影响。芜湖市基本药物制度改革以“动药企奶酪”为特征。政府通过公开招标，确定3家药品流通企业承担药品配送，按总药品销售金额的20％来补贴公立医院因取消药品加成而减少的收入。
2.质优药品生产企业销售利好。“零差率”政策实施使医院失去了药品收入的经济基础，促使医院将关注点放在提高治疗效果上，因而质优药品生产企业将会脱颖而出。
3.医药企业将积极参与药物经济性评价。
以上是专家曹健在论坛上给大家观点分享，对于公立医院取消药品加成，你是怎么想的呢？欢迎给我们留言。
特别鸣谢
西安杨森制药有限公司
绿叶制药集团有限公司
成都康弘药业集团股份有限公司
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