查看原文
其他

市场经济体制下讨论三医联动

2017-06-01 廖化 中国医疗保险

 来源:中国医疗保险


5月27日,由《中国医疗保险》杂志社主办的第一期医改北京论坛在京召开。来自人社系统、卫生系统和社科院的相关专家,围绕“三医联动如何动”进行了直接的观点碰撞。既有针锋相对的交锋辩论,更有改革共识上的深入探讨。


对于卫计委专家“医改要发挥医保核心作用”的说法,人社部医保专家认为值得商榷。患者可以没有医保,但不能没有医疗,医保对医疗起一个促进和调节的作用。


从经济体制转轨以来,医保和医药都进行了相应改革,但医疗服务改革没有引入市场经济调节机制。回过头来看,公立医院改革“四分开”(政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开)的目标还相差甚远。从某种意义上来说,医改就是改医。当然医保也要继续完善,促进三医联动。

一、医改是为适应经济体制转型

医改是要适应当前社会主义市场经济体制,而不是以前的计划经济体制。这是讨论医改问题的大前提,没有这个共识,其它无从谈起。


1

现代医保制度的成功建立

1978年十一届三中全会后,党的工作重点从阶级斗争转向了经济建设。国家的经济制度开始从计划经济体制向市场经济过渡。当时的公费医疗和劳保医疗不适应经济体制的这种转变,建立社会化的现代医疗保障制度势在必行。


在经济体制转变的过程种,医保为了配合国有企业改革,实现了从单位保障向社会保障的转变,从福利保障向保险保障的转变,从费用包揽向费用分担的转变,实现了这种保险从公费医疗和劳保医疗向社会保险的转变,这种转变是适应社会主义市场经济发展规律的。


2

医疗服务改革任重而道远

在经济体制改革的过程中,医疗服务也进行了改革,但没有成功,看病难看病贵的问题更加严重。有国家级报告将失败原因归咎于医疗服务过度市场化,也有待商榷。在一个市场经济的环境下,看病难和看病贵是很难集合在一起的。因为一旦贵,往往意味着利润比较大,其他的社会资本就会进入,形成充分的市场竞争格局,逐渐难和贵的局面就会改变。什么情况下会出现难和贵在一起的问题呢?只有一个原因,就是垄断。我们国家医疗行业的方方面面都受到行政力量的干预,市场的资源分配机制没有发挥作用。民营医院可以买大楼,可以买设备,但民营医院的医生来源非常有限,很难形成与公立医院的竞争。


3

医药行业改革有喜有忧

在这个过程中,医药行业也进行了一些改革,从药品的专营、三级批发转变为企业直接供应药品。药品的价格在逐渐放开,实际上已经到了黎明前的黑暗,但因为在这种黑暗的过程中看不到前面,有的地区害怕了,又退了回去。实行医院用药15%的加成政策,这个政策扭曲了医疗服务和药品的价格机制,同时也扭曲了医生的医疗行为。

二、医改的短板是医疗

2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》里面确定了五项重要工作:第一是完善社会保障制度;第二建立基本药物制度;第三提高基层医疗机构服务能力;第四公共卫生均等化;第五公立医院改革。当时公立医院改革定的是政事分开、管办分离、营利和非营利分开以及医药分开。从2009年到2017年,8年过去了,我们回过头一看,公立医院改革改了什么? 可以说没有多少实质性的进展,严重滞后于市场经济体制的改革,同时稀释掉了医保、医药的改革成果。所以医改的症结和关键在医疗。


卫生与健康大会提出医改要建立五个制度:分级诊疗制度、现代医院管理制度、完善医保制度、药品供应制度以及综合监管制度。这五个制度里面,分级诊疗制度、现代医院管理制度和综合监管制度主要是针对医疗服务。现代医院管理制度核心就是把政府对医院的管理权还给医院,政事分开、管办分离,不仅仅是成立一个医管局,而是彻底改变公立医院行政化的管理体制,实现医疗服务资源的真正市场化。

三、完善医保制度 促进三医联动

分散的改革都有道理,但是联合在一起未必就形成合力。医疗、医保、医药各唱各调是一种自娱自乐、自我陶醉。医改不是医保一方的事,需要三方都积极起来,真正联动,形成合力。


1

完善医保制度

从职能来说,医保首先是保障,再就是控费,也有规范医疗服务行为的作用。医保的一个理念,就是要从被动的付费转向主动的购买。有六个方面需要去承担:第一医保是医疗服务提供的选择者?第二医保是价格形成的重要参与者;第三医保是付费标准的制定者;第四医保是激励约束付费的实施者;第五医保是医疗服务质量的监督者;第六医保是资源配置的调节者。医保管理思想正从被动的付费转向主动的购买。在三医联动的过程中,医保要找到一个节点,这个节点就是付费方式。


在医保患三者之间,医院希望收好钱看好病,医保希望花好钱看好病,患者希望少花钱看好病。看好病这个目标是一致的,但是在少好钱、收好钱、花好钱这个过程中略有不同。调节三者关系的支点就在于支付制度。


医保的支付制度分三个层面:一是加强基金的收支预算;二是对定点医疗机构付费实行总额控制;三是实行复合式付费方式。比如探索实行门诊按人头付费;支持分级诊疗、全科医生;在住院和门诊大病要探索实行按病种付费、按定额付费;开展DRG的试点等。无论是总额控制和复合式付费,都是基于医保要从后付制转向预付制。通过付费方式的改革,促进医疗机构合理的配置内部资源,促进医疗机构降低服务成本,促进医疗机构规范医疗服务行为,促进医疗机构在保证医疗服务质量的情况下降低成本,来获得他们应有的收入。在这个过程中,两个机制非常重要,谈判协商机制和激励约束机制,也就是结余留用,超支分担。


2

促进三医联动

影响支付方式效果的因素很多,但价格形成机制和医生的薪酬体系是关键。


首先,协商谈判机制需要理顺价格形成机制。《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》里面就明确说了,把握的原则第一是市场形成,第二是管放结合,第三是改革开放,第四是稳步推进。同时对于医疗价格服务的改革是总量控制、调整结构、有升有降、逐步到位。医保支付的部分,由经办机构和医疗机构谈判协商决定,在这个购买服务的过程中,医院出售的是服务,医保代表参保人员购买服务,真正体现了医疗机构和经办机构的主体地位。


其次,激励约束机制需要公立医院进行薪酬体系改革。医院有道防火墙,这道防火墙让医保支付不能监控到医生手上的那支笔。所有的医疗服务行为是发生在医生的手上,现在医保是对医院支付,还做不到对医生的支付。结余的医疗成本应该是激励医生的,而现实情况是医生结余的成本并没有跟他的收入挂钩,没有调动医生的积极性,没有形成医生主动控费的局面。如果医生能够自由执业,医保能够给医生直接支付,那么医保的杠杆作用和监控制度将更加有效。所以,公立医院薪酬方式的改革是决定付费方式改革是否成功的关键。


最后,希望医疗服务的改革能快马加鞭的赶上来,适应社会主义市场经济体制的要求。和医保、医药进入一个和谐状态,真正形成合力。从而促进医疗、医药健康发展,让医保、财政更加公平可持续,让患者看病不再难不再贵。如果这几个方面能够结合在一起,就标志着三医联动真正走入了良性互动!

特别鸣谢

三生制药集团

BD中国

北京诺华制药有限公司

注:本文根据第一期医改北京论坛医保专家部分发言整理。

热点推荐

• 王东进:理性推进三医联动 合力建设健康中国

• 顾雪非:进入深水区的医改更强调三医联动改革

• 破医改难题,“三医”联动如何联?


关键词:医改北京论坛

回复关键词可见更多相关文章!


中国医疗保险官方微信  ID:zgylbxzzs

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存