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朱恒鹏 |“一龙治水”就能解决扯皮问题?想多了!

2017-11-03 专注深度医改的 中国医疗保险

来源:中国医疗保险

作者:朱恒鹏  中国社会科学院经济研究所副所长


党的十九大报告提出“建立全国统一的社会保险公共服务平台”,这意味着今后社会保险工作的一个重要发展方向是“公共服务”。各级政府部门如何转变观念,由传统的行政管理主导思路转向公共服务理念,将是这一改革目标能否落地的关键。


今年福建、海南等地的医改,引人注目之处是整合了此前分散在多个部门的医疗、医保和医药管理职能于一个相对独立的机构——医疗保障管理委员会办公室,简称医保办。这种改革方向是否和“公共服务”理念相一致?恐怕不是。

图为福建医保办官网首页


有评论认为,福建、海南此次成立的医保办,职责囊括了医疗、医保、医药的全部管理职能,彻底改变了之前“九龙治水”的局面,从根本上实现了“三医合一”,“有利于整合医保管理体制,减少行政层级和多头管理,提高医保管理的效率”。


合并分散在多个部门的职能于一个部门,是否真的会改变此前“九龙治水”的多头管理格局?恐怕未必。


道理说来很简单。如果主管省长协调不好人社、卫计、民政、物价等部门,解决不了“九龙治水”导致的扯皮问题,医保办主任为何就能协调好医保基金管理处、医疗服务价格处和药械采购配送监管处等处室,解决“九龙治水”问题?正厅级的医保办主任的权力和权威会超过副部级的主管副省长吗?


换言之,此前九条龙(厅级部门)分掌九条河(职能),所谓“九龙治水”,现在一条龙(厅级)执掌九条河,这条龙会怎么办?无非是再聘用九条小龙(处级部门)分别负责一条河,也就是说依然是个“九龙治水”格局,行政层级并没有减少,多头管理亦没有减少。

职能合并到一个部门并不能解决“九龙治水”导致的扯皮问题,例子比比皆是。随手一例,发改委集中了很多经济社会管理职能,而且是一个强势部委。发改委中涉及医疗行业管理的部门至少有以下几个:体改司中的公共服务处,价格司中的服务价格处,社会司中的健康保障处,产业司中的服务业处,投资司中的公共事业投资处。这么多涉医管理职能集中在发改委,但协调仍是不易。1997年国务院就发文调整医疗服务价格,2004年国务院发文控制公立医院规模,这些工作进展如何?有目共睹。


发改委集中了这么多经济社会管理职能于一身,事权统一了吗?没有,还是要分散到各个司的各个处来分头管理。道理说来很简单,不是事权分散导致“九龙治水”,而是事权太多只能是“九龙治水”。“各人自扫门前雪,不管他人瓦上霜”,不是态度问题,是能力问题。自家门前雪都扫不完,哪有能力管他人瓦上霜?


道理很简单,行政职能不减少,政府管的事不减少,行政部门的分分合合,并不影响行政管理的效率和效果。


一句话,没有小政府,焉有大部制?


网上流行一句话:梦想还是要有的,万一实现了呢?


我们就分析一下这个“万一”:合并分散在各部门的职能于一个部门,假设真的减少了行政层级和多头管理,提高了医保管理的效率,解决了“九龙治水”的扯皮问题,好处自然是提高了效率,那坏处是什么呢?


很多人没有想到的是,这个结果的坏处是破坏了“九龙治水”的制衡机制,或者说风险分散功能。实际上,“三明模式”能够坚持下来,恰恰是因为部门之间的制衡机制发挥了作用。如果各项涉医职能都集中到了卫生部门,三明医改就被窒息掉了。“防火防盗防卫生”是三明医改主政者彼时的心声。没有其他部门的制衡,大权独揽的卫生是防不住的,又怎能有坚持至今的“三明模式”?


可以说得更具体一些,如果涉医职能集中到医保办后,医保办主任真的协调好下属各个处室,实现了整个医保办口径一致、行动一致,结果会怎样?结果就是省长们只能听到医保办主任一个人的声音了。垄断了信息向上传递的渠道,也就控制住了领导决策的依据。想一想,如果省长们只能听到医保办愿意让他们听到的、只能看到医保办愿意让他们看到的,将会怎样?同时,省长们的决策也就完全被医保办操控了,医保办愿意执行的省政府指令,当然能够高效率执行,可是医保办不喜欢的指令呢?它就总能消弭于无形。


军事行动这么高度需要效率的工作,司令之外还必须设个政委进行制衡;企业经营这么需要效率的事儿,总经理之外还要设书记予以制衡,即便这样,还是不放心,还要再设一个纪委书记制衡这二位。现在内设纪委之外,机关事业单位和国企还增设了派驻纪检组。其中道理就在这。


即便不考虑主观上故意欺上瞒下,就说说能力的局限性吧。“人非圣贤,孰能无过”是再朴素不过的道理。按照普通人对错参半的常情,“九龙治水”格局下,九条龙都错的概率是0.5的九次方,接近于零,也就是说九龙中总有一条乃至几条会做出正确的判断和选择,总能办成几件正确的事儿,可是若一龙治九水,办错事、办坏事的概率可就变成50%了。

简言之,通过集权强化行政权力的做法,既解决不了部门扯皮问题,也无从提高医疗保险管理效率。正确的改革方向需要从“公共服务”四个字中寻找。社会保险的核心是社会经办和社会治理,把市场能够做好的坚决还给市场、把本应由社会经办的工作坚决交给社会,才能真正做到“更好发挥政府作用 ”。


原标题:行政集权思路需向公共服务理念转变

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