住院费用按病种付费：DRGs与点数法（下）
┃ 来源：中国医疗保险 赵斌
文章根据第五期医改北京论坛整理而成，上篇，中篇↓↓↓已于昨日发布在本公众号上。更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）分享，欢迎持续关注。
五
总额控制下的按病种（病组）分值结算
一
强调多层次的总额预算管理
总额预算管理是住院费用支付方式的基础，总额控制是具体实现方式。总额预算管理应该包含三个层面的含义。
第一个层面是地区医疗总费用的总额控制，实现地区医疗费用支出与经济发展之间的匹配，同时与医保总额控制共同保障民众负担不会增加、利益不会受损。
第二个层面是医保基金的总额控制。这一层面强调总额指标在普通门诊统筹、门诊大病和住院费用之间的合理动态分配，从而通过预算分配方式促进分级诊疗和基层就医，是一种调整资源配置的工具。同时，防止医疗费用从住院向门诊，从本地向异地转移的情况发生。
第三个层面则是住院费用的总额控制。而按病种付费（包括DRGs）必须与总额控制相结合，实行点数法，以控制住院总费用。
也有专家将三个层次的预算管理分为统筹地区的收支预算管理；对定点医疗机构付费的总额控制；对医疗服务行为的各种复合式付费方式相结合的总额预算管理。
此外，实行总额预算管理既符合医保基金管理需求，也符合医改控制地区总费用增长的需要。
二
按病种（病组）分值结算的基本概念
在难以引入和应用DRGs的情况下，我国一些地方结合DRGs的权重概念，探索出了一种将按病种付费和总额控制相结合的付费方式，又被称为点数法。其全称为总额控制下的按病种分值结算付费方式。这是各地基于地方现实情况的重要创新，是中国版的DRGs雏形。
优点
这一方式具有许多优点：一是存在多层预算管理机制能够有效控制总体住院费用；二是与DRGS相比，技术研发和管理相对简单，容易推广，且当前医保机构管理能力可以支撑；三是点数法，即总额控制与病种分值结算相结合的结构，可促进医院之间的合理竞争和协作，促进分级医疗。四是可因地制宜，动态调整，通过不同医疗机构之间的相互协商逐步优化，最终实现点数法下的DRG,也可以按照DRG的分组方法来优化病种分类。按病种分值结算从某种程度上可以看做是逐步推进DRGs的一种方式。
当然，顺畅应用也需要一些基础条件：一是地区医疗资源相对丰富，医疗机构之间存在竞争；二是医院和医保机构之间有着良好的协商机制。
要点
按病种（或病组）分值结算，强调区域总额控制（预算管理）和按病种（病组）计算分值，有机结合了总额控制（Revenue cap）和DRGS中的“权重”或“点值”概念。
通常有几个要点：第一，按照疾病或疾病诊断分组技术确定分组，按历史成本确定点数。通常根据若干年（1.5-3年）医保和病案数据积累，计算不同疾病病种或分组诊疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组（病种）赋予相应分值，分值表示不同病种（病组）间的治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病、轻病“分值”低。同时，考虑不同医疗机构间的差异，设定相应医疗机构等级系数。
第二，以统筹地区为单位进行总额预算管理，年初合理确定住院费用预算，年末依据其他项目的使用情况进行调整，年末清算后结余归医疗机构留用。
第三，医疗机构诊疗住院患者积累点值，月度（或季度）预结算，年末或一个医保周期末累计区域内所有点值，根据周期内预算总额，计算分值单价，进而结合绩效评估和稽核监督结果，结算每一个医疗机构的结算总额。类似农村地区计划经济时期的“工分制”，因而被成为点数法。
第四，相关的管理配套措施。如针对费用异常病例的特例单议制度、医疗机构之间的互审制度、具体的考核办法、医保管理从项目审核到病案审核的转变等。
三
地方案例
银川按病种分值结算和金华按病组分值结算
为解决当时精确到医疗机构的总额预付制度的弊端，自2015年起银川开展了住院费用按病种分值付费的改革，遵循总额预付、预算管理、月度预结、年度决算、总量控制的原则。
在制度运行前，先确定病种分值和不同级别医疗机构系数。流程上，先依据常见病筛选出纳入病种分值表的病种范围，随后选择临床路径明确、并发症和合并症较少、诊疗技术成熟、质量可控、费用稳定的病种为基准病种（“急性化脓性扁桃体炎”），然后将纳入病种分值结算相关病种2年内（2013、2014年）的数据测算的平均价格除以基准病种价格，最终确定各个病种分值。同时，通过前两年数据分析结合专家评定对不同级别医疗机构设定等级系数，主要反映不同级别医疗机构之间治疗同种疾病次均住院费用的比例关系。
在制度运行过程中，首先，根据参保人数、基金收入等因素，扣除医保其他项目支出，确定适用按病种分值结算的总额控制基金范围。随后，随制度运行进行分值累计。事先确定分值的病种，费用在标准分值80%到150%间的为正常病例，按照事先确定的分值进行分值累计；费用在80%以下的病例，据实结算；费用在1.5倍以上的病例，其100%-150%之间的费用，医院只能获得100%的补偿，超过150%段以上的部分费用，经审核确实合理的，按实际情况补偿；未列入《病种分值表》的病例依据病历资料核定合理费用，再比照基准病种费用确定病种分值，并折价90%。月度进行预结算，方便医疗机构周转资金，并进行分值预告，便于机构进行行为调整。年末，结合考核情况决算各个医疗机构的结算费用。
在管理中，将医保管理重点转为审核病例病案，以及病例上传的准确程度。同时，设定了各个医疗机构的考核系数（次均住院费用增长率、实际报销比例、重复住院率三个指标的平均值）、实际报销比例标准的控制、病种分值对照诚信机制、医疗机构服务行为互审办法、全市基金预算和单个医疗机构预算双总控等管理办法。其中，银川为防止部分医院增加住院病人、提高住院率，在制度运行两年后，引入了区域总额和单个医院总额双控的方式，这一方式建立在医疗需求充分释放、病床使用率90%以上的情况下，同时考虑适当增长进行调整，希望通过短期控制，规范医疗机构行为。在医疗机构行为规范后，再次放开。
从运行结果看，按病种分值结算实现了医保、医院和患者之间的三赢。一是真正改变了医院的运行机制，医院合理收治住院患者，尽管医院总收入增速逐步趋缓，但利润不断增加。二是医疗费用增速放缓，基金运行平稳。三是参保群众得实惠，政策范围外服务减少，实际报销比例有所增长。此外，还助推了分级诊疗机制的实现。
金华市采取更为先进的病组分组方式，实际就是总额控制下的DRGS点数付费。其运行逻辑与银川非常类似。但在几个关键节点上与银川有所不同。
第一，不同于银川按照第一诊断进行分组的做法，金华按照疾病诊断相关分组进行分组。理论上，这可以有效化解第一诊断分组下各组组内差异过大导致的异常病例过度的问题，实现统计学上的更好的组内同质性。金华使用美国的MS-DRG和北京版的DRGS进行本地化，依托之前18个月21万个病例的医保结算和病案数据，经过五轮协商谈判工作，最终形成了595个疾病分组。主要办法是使用本地数据测试引入的DRGs中各个分组的组内和组间差异，对于组内差异较大的分组依托本地专家进一步调整和细化。
第二，不同于银川对不同级别医疗机构统一赋予等级系数的做法，金华承认每一个医疗机构在每一个病组上的成本差异。金华设置了成本系数，用于反映每一个医院、在每一个病组上的成本差异。这一成本系数由各个医疗机构的每一个病组的平均费用与市区内相应病组的平均费用比例关系确定。这样，各个医疗机构的病组点数，实际为这一病组的基准点数结合各个医疗机构的成本系数获得。主要逻辑为尊重各个医院的现实情况，通过支付手段逐步引导医疗机构间缩小成本差距，逐步向统一成本系数过渡。
从结果上看，金华DRGS系统的本地化非常成功。分组运行平稳，RIV指标不断改善，试点医院的指控水平、病案人员编码水平和病案质量有所提升。医院、医保和患者也实现了多赢。医院次均费用下降，结余增加；参保患者再住院指标下降、人头人次比下降、自付水平下降、投诉减少；医保治理能力有效提升，预算控制精准程度提高，基金支出增速下降，有效促进了分级诊疗。
四
配套措施
五
对于分级诊疗影响
当前分级诊疗的具体职能归属于卫计部门，医保更多是跟进一些引导性政策。分级诊疗只是支付方式改革的副产品，而不是主要目标。在总额控制的点数法机制下，依靠床位扩张的纯数量发展已经成为过去，医疗机构发展面临新的拐点，未来将主要转为质量方面的竞争，总量仅是在合理情况下的微弱竞争。
为配合分级诊疗，部分地区对部分病种的分值进行了相应调节，这种调整强调逐步到位，并非一步到位，将一些应该由二级医院诊疗的病种，分值比重下调到二级医院水平，进而减弱三级医院提供服务的积极性，引导资源下沉。从结果看，分级诊疗有效鼓励了二级和一级医疗机构的积极性，二级医疗机构不断提高服务能力、增加服务供给。如银川近两年来三级医疗机构费用占比有所下降。当然，这也表明分级诊疗主要依托医生的引导。同时，基层医疗机构的服务能力仍然是痛点，难以承载二三级医疗机构分流的人群。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
北京诺华制药有限公司
默克生物制药
热点推荐
中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs