医改案例 | DRGs+点数法很复杂？简易方法供参考
┃ 来源：中国医疗保险 公子重耳
“点数法”并非新鲜事物，江苏淮安，广东中山，广东清远早已对“点数法”以及类似“点数法”的结算办法进行了积极的探索。在往期的论坛里，《中国医疗保险》杂志社邀请试点地区的政策制定者进行了经验分享
实际上，“点数法”探索方兴未艾，截止今日，已有二十多个地区推行了点数法，作为首批实行“点数法”的省会城市，银川市于2015年1月起推行住院医疗费用按病种分值付费为主的复合型付费方式改革，经过两年多的实践，有效控制了医疗费用的不合理增长，助推了分级诊疗，保障了参保人利益，得到政策制定者、地方医保管理机构以及专家学者广泛的认可，形成了自己独特的经验。
11月4日，银川市人力资源和社会保障局陈君副调研员应邀来到由《中国医疗保险》杂志社举办的第五期医改北京论坛，分享了银川市按病种分值结算的主要方法、特点、初步成效及启示。
改革背景
作为医保改革的排头兵，银川医保改革工作一直走在前列。2000年，银川市在全国省会城市中率先启动了城镇职工基本医疗保险制度。2010年，银川市又一次率先完成城镇居民医保和新农合制度整合，建立了城乡居民基本医疗保险制度，归口人社部门管理。2012年银川市职工医保实行了统收统支的市级统筹制度，次年，居民医保也实行了统筹制度，医保的管理相对比较统一，为政策的实施奠定了基础。
2015年1月，各方条件成熟，通过学习借鉴有关兄弟城市病种分值付费方法，银川市开始推行以住院医疗费用按病种分值付费为主的复合型付费方式改革，也就是银川版的“点数法”。
主要方法特点
银川市按病种分值付费总体上遵从“总额预付，预算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的二十字原则，病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。使医保费用结算公式化、常态化，通过分值等指标引导就医和资源合理分配。主要分三阶段完成。
第一阶段，计算每个病种该得多少分。主要以ICD-10（WHO制定的国际统一的疾病分类编码系统）编码系统对病种编码，再分类汇总前“点数法”实施前两年医院的主要病种，按照各个病种的次均费用进行赋值，得出每个病种的分数。（银川市第一年共测算1340个种病种分值）
举个例子：
以A疾病为参考（次均费用3000元），定为1000分，B病种（次均费用的4500元）分值为：4500/(3000/1000)=1500分
第二阶段，计算一分值多少钱。主要通过参考往年费用、结合医疗费用控制，并考虑参保人员增长、基金量增加以及住院率等变化，在年初把用于按病种分值结算的年度预算科学的计算出来。为促使医疗机构及时发现问题、整改问题，预算做出来后，银川医保按月给各医疗机构进行月度月预结算；年末决算时计算一分值多少钱。
举个例子：
假设，年初预算为三千万。医院分值综合一千万，每分值：30000000/10000000=3
第三阶段，计算医院能分多少钱。医院的总得分，乘上医院的系数，再乘上医院有效病例。所有病种分值相加，乘以分值的价值，就是最终医院分的钱数。
举个例子：
假设，某三甲医院X全年只看病A（分值1000分）与病B（分值1500分）1000例与500例。三甲医院系数为1。没有医保审核扣的分值，每分值为3元.
医院上传病例-医保审核未通过（一是纠正医院上传的错误信息，二是扣除违规分值及考核系数扣除的分值）=有效病例
病种A有效病例：1000-0=1000
病种B有效病例：500-0=500
X医院年底共分：（病种A有效病例1000X1000分+病种B有效病例500X1500分）X3元=5250000元
点数法的原理大同小异，但在实际应用中，会面临各种各样的问题，需要以问题为导向，结合各地实际情况，调整点数的分配方式，建立相应的配套措施。银川市按病种分值结算住院医疗费用就四个问题分别实行了四项措施：
1
如何让医院提供适当的有价值的服务？
银川实行超支自付、结余留用的激励机制。对住院分值不足病种分值的80%，发生的费用由医保据实支付；服务达到80%-100%的，均按100%计算分值、支付费用；超过病种分值100%-150%之间的由定点医院自负；150%以上的，经审核属于重大、疑难的因病施治费用医保予以结算。
2
如何平衡各医院本身的收费标准、接诊不同病人的难易程度，历史资金费用的习惯等问题？
银川按医院级别动态确定等级系数。经综合测算：三级甲等医院等级系数为1，其他三级为0.9，二级为0.8，一级（含社区卫生服务中心）为0.6，乡镇卫生院0.45。
3
“点数法”如何推动分级诊疗政策的实施？
前文提到，银川医保根据医疗机构的级别设置了不同结算系数，因而不同级别医疗机构所得的同病种分值是不一样的。但是，对于适宜下放到下级医疗机构的病种，银川医保设定了符合下级医疗机构标准的病种分值。这样，大医院再接这些病种病人就可能会赔钱，他们就会主动会把一些常见病下沉到下级医疗机构（例如：将阑尾炎手术病种分值设置为符合二级医院定位的2000多分，每分分值为3元，医保支付每台阑尾炎手术5000-7000元，二级医院可接诊，三级医院就可能亏损）。银川医保通过对病种分值的精细化设置，引导医院按照医院功能定位分级诊疗，最终引导患者有序就医。
4
如何切实提高参保患者实际报销比例？
银川设定了实际报销比例下限，这个比例不是一个平均比例，而是落实到每个参保人身上，按照每个参保人出院的报销情况进行计算。如果某一参保人某次住院没有达到报销比例下限，医保部门会在结算时扣医院的点数。这项措施促使医院在接诊参保患者的时候尽量使用医保的项目，降低了患者的自负费用，增加了患者的获得感。
初步成效
自2015年1月起，银川市按病种分值结算住院医疗费用已运行了两年多时间，对医保患三方都产生了积极的效果：
对患者来说：
患者的个人自付降低，利益得到保障，医院按病情收住患者（不再推诿医保患者），参保人员有病能得到及时医疗。
对医保来说：
医院自主管理意识增强，信息上传趋于规范，完善完整的信息是医保精细化管理的基础。
“点数法”的实施还促进了分级诊疗，引导新就医秩序行程，助推了整个医改。
最后，住院费用总费用增速趋缓，医保基金平稳运行。值得注意的是，“点数法”绝不仅仅是为了基金平衡，它是一种更深层次、更广泛的激励机制，在规范医疗服务行为、保障患者的经济和健康权益上发挥重要作用。
对医院来说：
医院的收入不减或增加，由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。按病种分值结算费用对医院规范医疗提出了更高的要求，但是，不干涉医疗行为，尊重医生的自主性。
定点医院的体会
总体来看，银川市各医疗机构对按病种分值结算住院医疗费用改革是非常欢迎和肯定的，陈君副研员介绍了当地医院对新付费方式改革的体会。
首先，控制成本是各家医院得到“高含金量分值”的重要支撑和保障。医院只要做到不过度医疗、不降低标准医疗、严格控制不合理医疗费用，才能对接好病种分值付费改革（首要的是要抓好医疗规范）。
其次，因病施治最重要。小病大治、过度检查、过度用药等不但不会给医院带来效益，还会造成医院亏损。如果仅靠“量”放大收入，而未降低成本，则“质”会下降，那么做得越多会亏得越多。相反，因病施治、控制费用、降低成本是定点医院适应按病种分值结算费用的根本保证。
最后，定点医院要紧盯月预结算通报的情况，并要针对医院存在的问题立即整改，否则，累计到年底会被扣除较多的分数，最终导致年底收入减少。
做好病种分值管理的几点启示
如何做好按病种分值管理，陈君副调研员认为有这么几个抓手一定要抓好：
首先，需要有完善的管理制度作保证，两年多来，银川市先后跟进制定并实施了《定点医院医保服务行为互审办法》《医疗保险专家评估办法》《定点医院考核办法》等几个相关政策，2017年初，又将“预算总量”进行了细化，采取双控方法（既控全市总量，又控各医院总量）对政策进行了进一步优化，引导医院规范医疗，深入推进病种分值付费改革。其次，需要有清晰的预决算方案作基础以及周密的软件系统作支撑。再次，需要有精细化的医保管理手段（专业队伍监管或智能审核手段监管，重点是日常的事前、事中、事后监管与纠正）保驾护航。最后，需要有定点医院的贯彻作落实。“点数法”政策需要医院的领会，认可。有了医院不折不扣贯彻，政策才能落实下去。
本文根据医改北京论坛（第五期）专家发言内容整理，更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）分享，欢迎持续关注。
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