医保经办改革需搞清4个问题
┃ 来源：中国医疗保险 赵斌
为适应医保发展和医改的新形势，医保经办机构需要在管理体制机制上进一步完善和改革。为交流经验、沟通思想、相互讨论，探讨医保经办完善和改革的思路，《中国医疗保险》杂志社在京举办医改北京论坛（第七期），邀请医保相关专家就“医保经办完善和改革”议题展开交流讨论。
讨论的主要问题
行政部门和经办机构是否应管办分开
医保行政部门和经办机构之间的关系是专家们讨论的一个重要议题。
按照专家介绍，当前我国医保行政管理权归于各级人社厅（局）下设的医保处（科），而经办机构则主要为各级人社厅（局）下设的医保中心（局）或社保中心（局）。按照权责分工，行政机构主要承担决策职能，经办机构则负责政策的后续实施。同时，不同层级政府所属行政和经办机构职能也存在差异，中央政府层面经办机构的行政色彩更重一些，但是随着行政层级的下沉，经办机构的具体职能不断增加。
现实中，尽管两个机构在三定方案中有着明确的分工，但是在具体文件制定和执行中，却不一定有着如此泾渭分明的分工，并且越到基层、分工越不明确。
对于两者之间的关系，与会专家存在两种不同的观点：
一种是医保经办机构与行政部门之间应该管办分开。当前管办不分的状态使医保经办机构无法成为真正的保险人，无法作为医保基金的产权人或者占有人，也不对医保基金运营的盈亏承担责任。同时，管办不分的结构，在理论上抑制了经办服务市场中的竞争，降低了制度整体的运行效率。
另一方则承认理论上管办分开可以促进竞争、提高效率。但由于现实诸多条件的约束，管办分开的环境尚未到来，当前不宜贸然推动管办分开的改革。
第一，不同于西方国家医保制度基本定型、医保待遇和服务包相对固定的情况，我国医保政策还未定型、尚在政策改革和完善之中，政策变动对医保经办机构产生了巨大的影响，经办机构能否有效实现基金平衡、承担基金赤字责任尚不明确，当前管办是否应该分开尚有待思考。
第二，医疗机构管办分开是医保机构管办分开重要的外部条件，当前公立医院改革并没有使公立医疗服务领域实现管办分开，反而随着医联体的改革，这种管办整合的结构更加紧密，这使得医保经办领域的“管办分开”不具有基础条件。
第三，不同于西方医保由国会立法的结构，我国由医保行政部门制定医保政策，而在当前国情下，经办机构更加熟悉医院的运行和管理，经办机构和行政机构一同制定的文件更加符合现实，医保政策的制定和完善需要两者之间的相互配合，难以实现完全的管办分开，或者说管办分开暂不符合我国国情。
第四，管办分开的结构下，医保经办机构仅能有效管理相对弱势的私营医疗机构，无法有效监管具有行政垄断力的公立医院；短期内还需依托管办结合的方式强化监管。
当然，所有的专家都认可经办机构的“管办分开”必然是未来的发展方向。但也有专家提出，即便具备了管办分开的条件仍需具体问题、具体分析，包括管是什么？办是什么？在那个层级进行管办分开，采取哪种路径进行管办分开，是机构转型、撤销、归并、融合、整合，亦或是其他。此外，管办分开还涉及医保经办机构的功能定位。
还有专家认为，尽管当前热议管办分开，但是对于管与办存在概念上的混乱，诸如法人治理、多元经办的具体内涵和外延还有待讨论。同时，讨论管办分开必须在细分经办服务的供给、生产、监督和管理四方面的内容的前提下讨论。其中，经办服务提供和生产可以由政府提供，也可以由社会供给，由谁提供需要比较成本和效益，已经是否有垄断的情况。但是经办机构所负责的管理和监管业务必须由经办机构负责。
2
社保机构和商业保险机构之间的关系
专家们都认同商业保险是多层次医疗保障制度的重要组成部分之一。在经办层面，商保机构更是社保机构经办服务的有益补充。同时，专家们都认可在当前的背景下，商保和社保之间的关系并非相互替代的关系，而是相互合作的关系，是一种“社商合作”大环境下的相互竞争与合作。有专家强调，市场竞争的最终形态除了竞争外还有合作，市场机制中既有利己也有利他。商保和社保机构之间的关系更多的是合作。而经办服务机构的市场选择原则是优中选优。
当然，尽管理论上引入商业保险机构经办是源自市场竞争的优选，并可以通过竞争提高效率。但现实中，我国商业保险机构介入基本医疗保险、大病保险经办业务并非优中选优的市场竞争行为，而是源自政府行政力量的强力推。除此之外，有专家从经办实践角度提出商业保险介入医保经办尚存在如下问题：
一是在部分城乡统筹未实现的地区，多部门管理使商保大病保险工作缺乏统一、规范的指导；
二是社保和商保经办机构之间存在角色定位模糊、服务边界不清、保障叠加效应不突出的问题；
三是商保和医保之间信息无法共享；
四是商保结算手工操作、赔付不及时、社会效益不足、对参保人权益保障不足；
五是商保和社保之间存在协议履行不规范，对政策性亏损等问题界定不清、清算无法及时兑现等。
此外，专家们还提出商业保险机构无法替代社保经办机构还源自以下的短板：
一是我国医疗服务市场中存在的公立医院行政性垄断，使商业保险公司无法有效监督公立医疗机构行为，监管面临“门难进”的问题。
二是在我国社保经办机构并非承担简单的经办业务，还承担除经办之外的诸多业务，如农村居民的保费征缴、跨省异地就医直接结算、医改任务、扶贫任务等，这些任务商业保险机构都难以承担。
三是经办机构的选择需实现公平性（公共利益）和效率两者间的均衡，其中应首先考虑公共利益，即如何有效的代表参保人的利益；其次考虑的才是经办效率。显然，商业保险机构无法完全满足上述条件，况且商业保险还有着过高的管理成本。
针对上述情况，有专家建议从顶层设计和法律层面明确商保和社保机构之间的关系，明确双方责权关系；在实现城乡居民医保统筹的情况下，对大病保险工作建立系统性、规范性的指导；同时，商保机构需要充分发挥专业技术优势、风险管控优势，和社保经办机构形成优势互补，构建多层次医疗保障体系，推进“健康中国”建设。
3
“五险合一”经办还是医保单独经办
医疗保险更适合“五险合一”的经办机构，还是单独的专门医保经办机构，是专家们讨论的另外一个问题。
专家都认同当前“五险合一”的经办改革思路符合经办机构提高效率、整合资源的原则。但是，仍强调“五险合一”经办并非泯灭不同险种之间的不同特点、整齐划一经办，而是强调共同环节整合、兼顾各险种特点的提高效率的方式。有专家提出“五险合一”还是“医保专门经办”需要细分五险经办的环节和层次，五险相同的征缴、基金管理和征缴业务可以放在一起五险合一经办，但是对于医疗保险特有的业务则需要突出强调，不应泯灭在整个业务流程之中。对于如何推动“五险合一”经办则需要结合本地情况，依据工作需要，具体问题具体分析。有专家强调很多地方虽然实行“五险合一”的经办机构，但是医疗保险业务模块仍相对独立。
4
垄断、竞争与合作
有专家提出，当前问题的核心并不在于由社保或商保机构经办，而在于理念是保护垄断，还是鼓励竞争。专家表示，尽管当前医保经办服务市场还存在行政垄断，但是未来的改革导向必然是引入市场竞争机制，仅仅是因为当前公立医院改革不到位、医疗服务市场并未转变为竞争性市场，不敢、也不宜贸然的推动经办机构的市场化。经办机构还需依托行政力量牵制公立医院的行政性垄断，实现有效监督和管理。
但从理念上，专家们都认同我国经办服务市场不应存在任何形式的政府垄断，应该允许存在不同所有制形式、不同属性机构之间的相互竞争。具体经办机构的选择需要恪守“部门中性”的原则，遵循提供者和生产者可分离、效率优先的基本原则，择优选择经办机构。不同部门之间是多元竞争的格局，但在公共部门内部、甚至负责同类经办业务的机构之间则需要协同配合。（待续未完）
注
论坛综述分三篇，本文是中篇；上篇《医保经办的改革背景、现状和困境》已于2月2日发布；下篇将于2月5日发出，主要内容为“医保经办体系的海外经验、改革的外部条件和改革思路”，敬请关注。
特别鸣谢
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