声音 | 切实加强政府医保职能的重大举措 更好保障人民健康福祉的时代变革————对组建国家医疗保障局的认知所及
来源：中国医疗保险
作者：王东进 中国医疗保险研究会会长
（一）
根据《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》精神，第十三届全国人大一次会议通过了《国务院机构改革方案》。其中，决定组建国家医疗保障局，倍受关注，在全国医疗保障系统中引起强烈反响。
组建国家医疗保障局，是本轮国务院机构改革的重要组成部分，是适应统筹推进“五位一体”总体布局、协调推进“四个全面”战略布局、坚持问题导向、深化重要领域和关键环节改革、推进国家治理体系和治理能力现代化的重要内容。组建国家医疗保障局，充分表明党和国家高度重视改善民生和医疗保障，务必把医疗保障事业进一步做大做强的决心和信心。组建国家医疗保障局，是切实加强政府医疗保障职能的重大举措，更好保障人民健康福祉的时代变革。组建国家医疗保障局，也标志着中国医疗保障制度在经历了20多年的改革发展，并取得了历史性成就、积累了丰富经验的基础上，为了深度解决改革发展尚不平衡不充分的矛盾，不断满足人民日益增长的医疗保障和健康福祉的需要，进入了一个新的更高质量、更全面深刻的改革发展时期。
总之，组建国家医疗保障局，无论从哪个维度、哪个层面上看，在我国医疗保障制度改革发展进程中，都是具有划时代和里程碑意义的新事、喜事和盛事。每一个真正热爱、关心和有志于医疗保障事业更加公平可持续发展和人民健康福祉的理论研究者和实际工作者，都应该为此感到欢欣鼓舞、精神振奋；都应该自觉地把思想和行动统一到中央的决策部署上来；都应该主动顺应时代要求，跟上改革步伐，不忘初心、牢记使命、砥砺前行；都应该在新体制、新机构、新环境中，以新的姿态、新的境界、新的作为，不断开创中国医疗保障事业新的局面，为全面建成新时代中国特色医疗保障体系作出新的贡献。
（二）
我国真正意义上的现代医疗保障制度从无到有、从小到大，发展到覆盖城乡全体居民的全民医保制度，已经走过了20多个春秋。从上世纪80年代开始改革探索，90年代进行有组织有指导的改革试点（1994年国务院组织开展“两江试点”，1996年开展“扩大试点范围”），1998年开始在全国普遍实施城镇职工基本医疗保险制度（以国务院国发〔1998〕44号文为标志），2003年和2007年又相继实施新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。即使从1998年实施城镇职工基本医疗保险制度算起，我国医疗保险制度改革也已经走过20年的光辉历程。在这20年里，在党的集中统一领导下，各级政府、各个部门，特别是人社部门艰苦奋斗、共同努力，基本完成了中国医保夯基垒台、立柱架梁式的改革，初步构建起了基本医疗保险制度为主体、多层次医疗保障为补充、医疗救助为托底的具有中国特色的全民医保制度。覆盖人数由初始阶段的几千万人猛增到13.5亿人（占全国总人口的95%以上）；医保基金由最初的60亿元，增至目前的1.5万亿元；财政对城乡居民医保的补助由开始时每人每年40元，增加到2017年的450元（今年又再增加40元）；医保基金政策范围内支付占医药费用的比例逐年提高，目前城镇职工在75%以上，居民平均在70%左右；从2016年起，个人的医疗费用负担已经降到30%以下，为20年来的最低。
全民医保制度的建立，实现了国人“病有所医”的千年梦想，较好地保障了人民群众基本医疗需求，促进了人民群众健康水平普遍大幅提升。我国人均期望寿命等衡量健康水平的主要指标，已达到或超过中等收入国家水平。同时，全民医保制度的改革发展，对促进国民经济的持续健康发展、对增进社会公平正义、和谐稳定、实施健康中国和全面建成小康社会都发挥了重要的制度性功能和基础性作用。这些年，全民医保改革发展所取得的历史性成就，不但人民群众高度认同、额手称赞，也受到国际社会的高度评价。国际社会保障协会（ISSA）称中国医疗保险制度改革发展“取得了举世无双的成就，诸多管理创新堪称典范”，并授予中国政府社会保障杰出成就奖。
但是，应该清醒地认识到，这些成就虽然巨大，但仍然是初步的、阶段性的。在制度改革发展中还存在不少缺陷和短板，还不能满足人民群众日益增长的健康福祉需要，特别是发展和保障不平衡、不充分的矛盾还比较突出，公平性不足，可持续性存在隐忧，运行效率、保障质量还不高，距离医保制度成熟定型、全面建成中国特色医疗保障体系的目标还有很长的路要走，还有大量的工作要做。
在影响和制约全民医保改革发展的诸多因素中，管理体制不顺畅、体制性、机制性障碍相互掣肘、扯皮现象十分严重，政府医保管理分散孱弱、职责边界不清、职责与职能不匹配、缺乏必要的管理监控手段，医保治理体系和治理能力都不能适应迅猛发展的医保事业需要，则是长期困扰我们的突出矛盾和问题。
实事求是地说，作为医保主管部门的人社部及其地方相关部门，对医保改革发展是高度重视、恪尽职守、披肝沥胆、尽心尽力、功不可没的。正因为如此，中国医保在过去20多年间才取得如此巨大的成就，这是国际国内公认的事实。但也应该看到，由于人社部门所承担职责庞大繁重，尤其是培训就业、劳动关系、养老保险等任务，既关系经济社会发展全局和民生之本，又相当繁重棘手，很难把更多的精力集中到医保上来。医保改革发展的日常工作，主要靠部里一个医疗保险司负责。而医保司在1998年组建时就只有十几个编制（后调整为21个）。20年过去了，参加医保的人数、医保管理服务的工作量增加了几十倍，而该司仍然不足20个人（地方机构人数更少）。试想，靠十几个人要掌管十几亿人的医保大业，还要负责生育保险、探索建立长期照护保险，等等，是何其艰难，何其不易。无异于“小马拉大车”。即使靠“五加二、白加黑”的精神与劲头超负荷运转，也难担此大任。
再则，作为一个部内司级单位，行政层级不高，医保改革发展的话语权有限，许多好的改革思路和政策建议也难以及时而直接地“上达天听”。在许多时候，不得不处于“跟着走”或“按命题作文”的被动局面。有鉴于此，尽快革除医保管理上分割、分散、混乱、低效等弊端，切实理顺、整合、提升、优化医保管理体制和管理职能，就成为进一步做大做强医保事业、更好地满足人民美好生活需要的客观要求，也成为全国医保系统和关心医保事业发展的各界人士的强烈呼声和殷切企盼。
总之，深化医保管理体制改革，组建国家医疗保障局，是我国医疗保障事业发展迈向新时代的必然要求，是整合医保管理资源、加强政府医保职能、完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度的必然要求；是理性推进医疗、医药、医保联动改革，深度解决相关领域改革发展不平衡不充分矛盾，促进医疗保障更加公平可持续发展，不断满足人民日益增长的医疗保障需要的必然要求；是全面贯彻落实党的十九大精神、全面建成中国特色医疗保障体系、实现健康中国战略目标的必然要求。
（三）
国务院机构改革方案中明确指出：“将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构”。直观地看，这显然是通过职责的整合，既提升了医保管理层级，实现了职责与职能的优化配置，大大提升了医保管理监督实力和权威。深层次分析，这既是对医疗保险“三基”（基本原则、基本方针、基本制度）理性而辩证的坚守和医保改革成果的最好巩固，又是根据新时代的形势和任务，更好地将医保事业做大做强而与时俱进的体制优化和职能提升。
组建国家医疗保障局的方案中载明：“其主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等”。赋予国家医疗保障局这五大主要职责，实施对医疗保障集中统一、“一条龙”、全程式管理监督，不但责权清晰，而且手段配套，充分体现了本轮改革精简、统一、优化、效能和一件事情由一个部门全权负责的宏旨和目的。不但彰显了中央全面深化改革的决心和气魄，而且展现了把体现医保“三基”的改革成果理性而辩证的坚守与固本和与时俱进的优化与提升相结合的改革智慧。
所谓理性而辩证的坚守与固本，就是不局限于在表面上、形式上、名头上是否保留了原来的机构设置和职能配置，而是从学理上、法理上、客观规律和内在逻辑上，坚守了医疗保险制度应当遵循的基本原则、基本方针、基本制度（要素）。譬如，医保管理体制一定要适应医保制度模式的选择，就是一项被国际社会认可的基本原则和通行做法，也被我国20多年医保改革实践所证明是正确的可行的和有效的。就是医疗保险的“第三方”管理原则（亦称“第三方机制”）。
组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构，无疑是对包括这一原则在内的医保“三基”的坚守与固本（一直以来，我们所坚守和捍卫的也正是“三基”和第三方管理机制）；也是对喧嚣一时的所谓“一手托两家的一肩挑”和成立统管医疗、医药、医保一切事务的“大委员会”主张的否定；同时，也是对前几年那种回归公费、劳保医疗旧体制的“××模式”的匡正，而绝非如个别论者所谓是“××模式的加强版”。所以，本次改革是具有扶正祛邪、拨乱反正和反映规律性、体现时代性、富有创造性的改革抉择。
所谓与时俱进的优化与提升，就是“凡益之道，与时偕行”、“势变则道亦变”的中国智慧的生动体现。如前所述，我国医保改革发展已经20多年了，保障人数已经基本覆盖全体城乡居民，工作量增长了数十倍。形势和任务发生了巨大变化，还固守原来“势单力薄”的一个司级单位，甚至一个处级单位，靠仅有的十几个人，“东挡西杀”，而且“赤手空拳”，除了“三二一”管理范式以外，“没有枪，没有炮，只有一把冲锋号”（只有责任没有手段的调侃），无论如何是力不从心、难以为继了。审时度势、顺势而为，组建国家医疗保障局，就具有必然性、紧迫性，顺理成章、水到渠成了。
组建国家医疗保障局，是对原来医保管理职能的完善、优化、提升、加强。这与那种“另辟蹊径、另起炉灶”的颠覆式折腾是有本质区别、毫无共同之处的。需要特别明确的是，通过深化医保管理体制改革，将过去分散的管理资源进行整合，使职责与职能优化匹配，全程参与、全程管理、全程监控、全程负责。把医疗服务提供与医疗服务购买的职责边界划分清晰，各就其位、各司其职、又相互配合、同向发力。这是多年来想办而办不成的“老大难”，现在，在党中央的集中统一领导下终于破题。这难道不是与时俱进的优化与提升，又是什么呢？！
这里，还要顺便纠正一个误解，就是有论者称组建国家医疗保障局，是前些年“××模式”的普遍推广，是所谓的“加强版”。笔者对此不敢苟同。只要深入了解“××模式”和深谙医保之道的人都会明白，也应当明白，组建国家医疗保障局，是在调查研究、总结医保改革和管理经验、借鉴国际上（也包括我国台湾地区）好的做法和成功经验的基础上，在坚持“第三方机制（管理）”的原则下，运用中国智慧、中国办法破解“世界性难题”的中国方案。“××模式”虽有某些可取之处，但在总体和本质上，并不是真正意义上的现代医疗保险制度的管理体制，根本不可与本次深化医保管理体制改革、组建国家医疗保障局，同日而语、相提并论。
（四）
遵照党中央的决策部署，认真贯彻机构改革方案，确保国家医疗保障局的组建运行，按照党中央、国务院的要求及时落实到位，既是我们面临的重大而紧迫的改革任务，又是艰巨而复杂的系统工程。因此，在具体组织实施过程中，要自觉而坚决地把握好如下几个要点：
一是，要增强深化医保管理体制改革的自觉性和主动性。要把思想认识和行动统一到党中央的决策部署上来，以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，自觉维护党对机构改革的集中统一领导。这是深化医保管理体制改革 、确保国家医疗保障局的改革方案及时落实到位并科学高效运转、发挥好政府医保职能的首要前提和根本保证。
二是，要坚持以人民为中心的改革发展思想。要牢固树立局部服从全局、当前服从长远的思想观念和价值取向，坚决摒弃一切不合时宜的陈旧观念和狭隘的门户之见，不翻历史旧账，不要说长道短，团结一致向前看，切实增强改革的整体性、系统性、协同性。
三是，要正确把握和处理好组织实施中的几个基本关系：
1. 承继与发展、坚守与创新的关系。
也就是医保管理新体制、新机构与既往20多年管理体制、管理机构的关系。要用辩证唯物主义和历史唯物主义的立场、观点和方法，对其取得的成就和积累的经验，认真加以总结吸收并作为继续前行的基础和阵地，而不是“从零开始”，更不是“重打锣鼓另开张”。马克思说过：“人们自己创造自己的历史，但并不是随心所欲地创造，而是在从过去承继下来的条件下创造”。可见处理好承继与发展、坚守与创新的关系是何等重要。
2. 国家医疗保障局与人社部、国家卫生健康委等相关部门的关系。
虽然机构职能有改变，但共建共治共享中国特色医疗保障体系的“初心”和“使命”没有变。只有形成通力合作的磅礴伟力，才能实现改革发展的宏伟目标。
3. 国家医疗保障局与社保经办系统，特别是建立完善全国统一的社会保险公共服务平台（包括统一的社会保障卡、信息共享等）的关系，
更好地为人民群众提供高效、优质、便捷、精准的社会保障公共服务，切实增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。
4. 加强政府医保职能与发挥社会组织作用和市场机制的关系，亦即“放管服”的关系。
只有有形的和无形的“两只手”都比较硬，充分发挥社会组织和市场机制的作用，才能真正促进医保治理体系和治理能力现代化。
5. 行政管理和依法治理的关系。
要把改革举措和法治思维有机结合起来。加强政府医保职能，本质上就是根据法律授权，在法律规定的范围内，依法管理，依法施保，依法治保。法治医保是使医保制度成熟定型和保障人民群众获得更加公平可靠可持续医疗保障的根本保证。
6. 机构改革与医保队伍建设的关系。
科学合理的机构设置和职能配置，是理顺医保管理体制、加强政府医保管理的必要条件和重要载体，但并不是全部条件。办好中国的事情，实现医保治理现代化，推进医保事业更加公平、更可持续发展的关键是人，是医保队伍。培养造就一支宏大的全心全意为人民服务、热爱医保事业、深谙医保之道、精于医保治理的医保专业队伍，则是必须贯穿始终的重大而艰巨的任务。因此，下大力量切实提高国家医疗保障局管理人员和全系统医保经办服务人员的综合素质和专业水准，则是医保管理体制改革是否能最终取得成功、新机构是否能有新作为、新气象的决定因素和关键所在。
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