国家医保局的4部改革“重头戏”
The following article is from 洞察医改 Author 白雪
医保对话论坛(第15期)
主题：新时期如何创新医保经办管理
时间：2019年1月12日
地点：北京
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┃ 来源：洞察医改
时间跳转至2018年5月31日，北京市西城区南营房中街，国务院机构改革新组建的机构——国家医疗保障局（下称国家医保局）揭牌。同日，该局领导班子亮相：胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。
至今成立仅7个月的国家医保局，2018年的改革步伐紧迫而稳健，并激起业内阵阵涟漪。
动作一：助推抗癌药降价
2018年7月5日，电影《我不是药神》上映。
一位不速之客的意外到访，扭转神油店老板程勇的人生，也激起剧外公众对抗癌药的热议。与剧中一场救赎同时展开的是剧外一场谈判。谈判组织方是国家医保局，内容围绕降低更多抗癌药品的价格，并尽快进入医保目录。
实际上，国家向来重视“抗癌药降价”这一民生话题。2018年4月12日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，决定对进口抗癌药实施零关税。“进口抗癌药仅降到‘零关税’还不够，必须采取综合措施，从多环节、多渠道层层压减进口抗癌药品价格。”李克强强调。两个多月后的国务院常务会议，他再次督促推动抗癌药加快降价。
挂牌不到1个月的国家医保局接到任务，迅速展开方案设计。
就在国务院副总理韩正到国家医保局调研的第2天，也就是2018年7月11日，国家医保局委托相关学协会召开部分企业沟通会，其医疗组负责同志在会上介绍了抗癌药医保准入专项谈判相关工作，并提出聚焦肿瘤治疗、体现药品创新价值、平衡医保企业患者多方利益等要求。
2018年8月3日，国家医保局公布谈判准备工作进展：已组织专家通过评审、遴选投票等程序，确定了拟谈判药品范围，下一步将启动谈判材料准备、专家评估和具体谈判工作，预计9月底前完成。
结果如预期。2018年10月10日，国家医保局印发《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。17种抗癌药纳入医保报销目录，大部分进口药品谈判后的支付标准，低于周边国家或地区的市场价格，将明显减轻我国肿瘤患者的费用负担。
动作二：探索带量采购
2018年7月31日-8月1日，胡静林赴上海调研，实地考察上海市医保中心、医药集中招标采购事务管理所、医疗保险监督检查所等单位，了解药品招标采购、医保信息化建设和基金监管等情况。他强调，当前要精心组织好药品集中采购试点工作，通过带量采购推动药品价格下降……
从国家医保局的“三定”方案中可以看出，其职责包括“拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设”，以及“拟订医保目录和支付标准”。国家医保局接手药品招标采购，一方面体现了“谁付费、谁操盘”；另一方面也是在现实医保资金池的水平下，兼顾不同用药水平和产业情况，采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，分层次合理补偿，实现相关利益最大化。
2018年12月7日，上海阳光医药采购网公示“4+7”城市药品集中采购拟中选结果。同日，国务院召开国家组织药品集中采购和使用试点启动部署会，确认拟中选结果，并进行为期一周的公示，标志着带量采购工作进入实施阶段。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏，接受人民日报采访时介绍，带量采购有三大优势：有确定的商品数量要求，买卖双方可以针对交易细节开展谈判；可减少药品购销过程中的灰色空间；三是有助于推动药品采购流程的完善。
就患者而言，带量采购的好处是药价或因此得到降低；于企业而言，中标则可迅速获得承诺的市场份额，但代价是价格必须有所让步。因此，维系价格和市场的平衡，成为带量采购中最为关键的博弈。
国家层面积极推进带量采购的同时，也撬动地方开启变革。
2018年12月14日，陕西省医保局正式接过药品耗材采购大权，成为继国家医保局组建后省级医保局履行药品耗材采购职能的首例。
此后短短5天内，山东省医保局发布“三定”方案，主要职责中明确规定，组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。12月19日，黑龙江省发改委官网显示，该省发改委和医保局正式对接耗材采购平台建设工作。
由此看见，随着各省级医保局逐步实现“三保合一”，新的主管部门未来在药品、耗材招标采购等方面起到决定性作用。
动作三：打击骗保不手软
病人是演的、诊断是假的、病房是空的……2018年11月14日，央视《焦点访谈》曝光沈阳市两家定点医疗机构骗保事件，引发社会强烈反响。这些医疗机构的闹剧背后，是国家医保资金流失的严峻现实。
事件被爆出后仅1天，胡静林赶赴现场，表达对骗保行为“重拳出击、决不手软”的坚决态度，并强调各地都要以此为鉴，结合深入推进打击欺诈骗保专项行动。随后，沈阳市医保部门进驻两家骗保医院调查。一周后事件结案，刑事拘留37人，冻结款项1992万元。
事实上，国家医保局打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，早在2018年9月就已打响。
基本医疗保险是我国一项重要的民生工程，国家每年投入大量财政资金给予支持，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。国家医保局的职责之一是实施医保基金监督管理。胡静林表示，专项行动之后，下一步要着力建立基金监管的长效机制，包括医保基金的监管法律法规，把医保领域的诈骗行为纳入信用管理体系等。
动作四：异地结算有突破
“往返奔波累、报销周期长”，曾是众多患者异地就医的痛点。
针对跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的调研，国家医保局把首站选在北京大学人民医院。2018年7月17日，国家医保局监管组副主任黄华波，跟随国务院办公厅督查室巡视员刘忠一行前往北京大学人民医院，现场观看跨省异地就医患者办理出院结算手续，并听取关于跨省异地就医直接结算的工作报告。
1个多月后，国家医保局召开党组会议，针对国务院第二十四督察组发现的贵州新农合省内异地就医跑6趟不报销问题进行了督促处理。
截至2018年12月31日，国家医保局先后6次晒出医保异地结算“成绩单”。国家平台累计实现跨省异地就医直接结算，从2018年6月的59.9万人次上升至11月的135.7万人次，为2017年全年的5.53倍。
跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的稳步推进，解决了数百万离开参保地人员的住院就医报销难题。当然，异地医保结算工作还需进一步推进，例如，需求更为广泛和频繁的门诊就医费用，在全国大部分地区仍无法异地结算。
跨省门诊结算，目前开通的区域集中在长三角地区和津冀地区。截至2018年12月，只有江西、山西、福建、河北、江苏、四川、内蒙古、新疆、黑龙江9个省级行政区实现省内异地门诊费用结算。
临近岁尾，国家医保局针对医疗控费又出新招。2018年12月20日，其官方微信公众号发布通知称，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，决定组织开展DRGs国家试点申报工作。
DRGs是医保支付方式改革的重要内容。多位专家指出，DRGs比单病种付费的组合方式更加科学合理，且DRGs是国际通行做法。或许可以看出，2019年，国家医保局将增强对医疗机构的控费力度。
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