国家医保局成立周年考：有没有管住“钱袋子”？
青年药政论坛(第20期)
主题：罕见病患者用药保障
时间：2019年3月2日
地点：北京
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┃ 来源：健康界
超级支付方—国家医疗保障局（下称国家医保局）成立之时，正是中国医疗行业处在焦虑的时刻。大家总是在问：医保还有钱吗？
这种担忧绝不是杞人忧天。清华大学医疗服务治理研究中心最新测算显示，如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的4万亿元增长到2040年的273万亿。也就是说，上世纪九十年代开始的医保基金老本将被“吃光”，医保基金的“总盘子”将会“穿底”。
收支压力下，国家医保要如何管控？钱到底要怎么花？谁来管这笔钱？
2018年初，国家医保局横空出世，接过“管好钱袋子”的任务。“把握全局”“源头治理”，是南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来形容国家医保局一年改革的关键词。在他看来，国家医保局的成立，结束了之前国家被动“管钱”的局面。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥同样为国家医保局高调打Call：“国家医保局超越了政府派和市场派的老路。”
打击骗保—让医保长出牙齿
医保基金之所以有“穿底”风险，除了医保覆盖面向全民扩容外，违法违规套现医保基金现象脱不了干系。据杨燕绥介绍，中国只有45%左右的医保基金进入个人账户，还有大量医保基金被套取或过度医疗引发浪费。
骗保事件一直在上演。2018年11月14日晚，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光沈阳市两家定点医疗机构骗保行为。节目直指涉事两家医院名字。媒体的介入，使骗保行为关注度陡然升级。毫无疑问，国家医保局当即做出反应。
实际上，国家医保局成立之初，就在布局医保监管机制。2018年9月11日，国家医保局联合国家卫生健康委员会、公安部、国家药品监督管理局印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，要求在全国开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是国家医保局组建以来第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击骗保行为的全国性专项行动。
从央视媒体的亮剑，到医保部门的强势回击，至少验证了国家对医保基金监管的一种立场：让医保监管制度长出牙齿。
2019年2月26日，《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》对外公布，瞄准医保违规“六大重灾区”，释放监管信号。健康界对此第一时间做出解读，中国社科院人口与劳动经济研究所社保研究室主任陈秋霖随即转发至朋友圈，并评论道：唐僧肉被割疼了，也会反抗的。
至此，国家医保局正式向医保违规行为亮剑。
降药价—我不是药神，我是医保局
如果说，打击骗保行动，让国家医保局活跃在医疗界的朋友圈中。那么，一部电影的上映，则让国家医保局走进普通人视线。
2018年7月5日，《我不是药神》上映，引起广泛热议。“为了买药，房子没了，家人也拖垮了”，这句台词让无数人落泪。现实中，影片原型陆勇所服用的格列卫（通用名：甲磺酸伊马替尼），在中国内地每盒售价约为23000~25800元。高药价，让无数人发出“看病难、看病贵”的感慨。
影片上映不久，主演徐峥发布一条微博：让人落泪的不一定是悲剧，时代的进步是真实的……配图是国家在药品价格、大病治疗方面的新闻，包括国家医保局推动抗癌药加快降价。
可以看到，在电影的影响下，国家医保局的一举一动已成为医疗界内外关注的焦点。
根据2019年2月19国务院政策例行吹风会，截至2018年12月31日，全国医疗机构和药店按谈判价格采购17种国家谈判抗癌药总量约为184万粒（片/支），采购总金额5.62亿元，与谈判前价格相比节省费用9.18亿元，医保报销后费用负担降低超过75%。
曾经，“一粒药”拖垮一个家庭，如今，抗癌药进入医保，给更多家庭带来希望。
降药价，这还只是敲山震虎。当医疗行业仍在感叹国家医保局动作之快，一部电影带来如此大连锁反应时，胡静林又马不停蹄地奔向上海，着手另一件大事。
抓采购—医药界大型团购
2018年7月，胡静林赴上海调研，了解药品招标采购等情况。同年11月15日，《4+7城市药品集中采购文件》于上海阳光医药采购网发布。
“4+7”带量采购无疑是国家医保局投向医药领域的一枚炸弹，让所有利益相关方都为之震动。简单来说，“4+7”带量采购可以理解为大型“团购”，国家医保局将北京、天津、上海等11个试点城市中所有公立医院60%~70%的采购量“打包”，以“团购”的方式向药品供应商购买明确数量的药品，以量换价，低价者中标。
也就是说，药企如果中选，就可以独享11个城市60%~70%的市场。值得注意的是，通过一致性评价的药品和原研药品才有资格入选。“带量采购一方面针对药价问题，一方面针对仿制药质量问题。”朱铭来告诉健康界，通过政府的引导，市场的选择，将不合规的仿制药淘汰，从本质上提高中国仿制药质量。
2019年2月26日，“4+7”带量采购中选结果公示，共有25个药品中选，中选价平均降幅52%，最高降幅超过90%。据测算，11个城市，25种中选药品采购费用下降到19亿元，节约59亿元。如果条件成熟，推广到全国，预计25种药品采购费用可降到60亿元，节约190亿元。
控费—DRGs在路上
国家医保局不仅希望用钱买到更好的药，还希望买到更好的医疗服务。于是医保支付方式改革被提上日程。
2018年6月，国家医保局自组建后首站调研即选择福建省三明市。值得注意的是，胡静林在调研三明时提到“推广福建医保改革模式”。
之后很长一段时间内，有关医保支付方式改革的动作似乎停了下来。直到2018年12月20日，国家医保局终于出手，发布《关于申报疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，决定从各省选择1~2个城市作为国家试点候选城市，开展DRGs付费试点工作。
改革之前，医保一直采取的是“后付制”，即患者先看病，医保根据患者花费总额将费用付给医疗机构。然而“后付制”无法控制医院费用，“大检查”“大处方”等不合理行为频出。
推行DRGs则将实报实销的后付款制改为依据病种的预付款拨款制度。DRGs将患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，并固定支付价格。如果治疗实际费用超出支付标准，医院就要自行消化。由于医保支付限额，医院为获得利润只能主动降低成本。这也意味着，医生医疗行为将被规范。
“现在很多院长开始发愁，推行DRGs后如何保障医生收入没有太大变化。” 北京一家三甲医院内部人士告诉健康界。
对于这一现象，国家医保局也有所考虑。2018年9月20日，国家医保局副局长李滔在中国医院大会上透露，将建立健全医疗服务价格动态调整机制。业内人士认为，国家医保局寄希望于通过提高医疗服务价格，弥补控费后医院财务的缺口。
小结：医保就像一个围城，国家医保局要让该进城的进城（招标降价、合格仿制药、优质医疗服务……），该出城的出城（万能神药、骗保、大处方……）。“国家医保局的大目标在于完善顶层设计，建立医保综合治理机制，提高医保基金使用效率。”按照杨燕绥的分析，“控费”“降价”两路并进，将续演2019年医保改革大戏。
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