6个策略，教你利用大数据加强医院质量管理
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┃ 来源：中国医疗保险 梦瑶整理
在“医保大数据”的范畴里，各级医疗机构作为医疗服务提供方，是医保数据产生的主要来源，也是医保智能监控最重要的对象。与此同时，随着我国医疗保障制度的不断发展，目前医院结算的医保费用占医院总收入的比例也在不断提升。所以，无论是对于患者还是对于医院，作为“救命钱”的医保基金都是非常重要的一个部分，同时，也决定了医院接受医保部门的数据监控是很有必要的。
那么在这种形势下，医院应该如何做呢？在《中国医疗保险》杂志社举办的第16期“医”“保”对话论坛——大数据与医保智能监控上，上海第十人民医院副院长李济宇结合自身多年工作经验，以“医院就医数据与医保监控数据衔接情况”为主题，与我们分享了上海第十人民医院（以下简称“十院”）利用数据系统优化诊疗模式、规范诊疗行为的六个策略。
第一，明确医院和医生的定位——新形势下的医疗质量管理模式的探索。
整体上来看，目前医疗质量管理容易存在质量监督项目不全、监控对象不全、监控时限不全和监控组织不全四个方面问题。理论上，通过建立“人人参与、自我约束、相互制约”的管理模式，同时利用计算机网络系统进行全程质量管理和监控，能够推动医疗质量持续改进、螺旋上升。这是一般大型医院的常规做法。
上海市第十人民医院的做法则是：建立院级、科室及临床医疗组和职能科室三级质量管理网络。其中，最具特色的应该是“科室及临床医疗组”，即各科室成立质量控制核心小组，科主任任组长，副主任、护士长及带组组长（对一部分病床和医务人员负责）任成员。在这种组织模式下，带组组长实际上可以和科室主任形成相对平衡的关系，从而进一步提升医疗质量管理的精细化水平。
具体来说，从2017年开始，十院开始试行把包括病理、检验、放射等医技科室在内的所有临床科室进行诊疗业务的细化分组（如骨科下设了15个医疗小组），同时通过建立绩效考核激励制度，让每个组的组长承担起本组的诊疗责任。通过这种方式，不仅能够让医疗质量管理责任“下沉”，还有助于让每个医务人员体会到管理的主人翁意识。当然，划组的过程也遭遇了一些阻力，因为这会直接影响各科室的既有管理框架。在这种情况下，十院的管理层通过外部交流学习和内部讨论协调，用了约一年时间确定分组标准和相关配套措施。最终在2018年下半年，这种管理模式的效益开始显现出来：整个医院的诊疗能力得到大幅提升。
第二，加强医疗行为的规范性——构建优化临床路径。
通俗来说，临床路径是各种单病种治疗所能够参照的规范或共识，即希望对于同一个诊断采取一致的诊疗手段。但从我国目前临床路径的发展水平来看，这种共识还主要存在于医院内部层面，难以形成全国层面的统一。但不管怎么说，临床路径也是从内部提升医院医疗质量的有效“抓手”。
在这个方面，十院起步也相对较晚，大概从2015年开始集中推进重点关注病种的电子化临床路径，构建流程框架，为后续全院临床路径工作向纵深推进打下基础。经过努力，十院出院患者按照临床路径管理的比例从最初的10％，逐渐达到了卫健委对三级医院50%的占比要求。以2017年底的数据为例，当时上海市卫计委要求各家医院比对103个即将推行的DRGs管理病种清单，梳理清单中临床路径开展情况，据统计，十院当时已经70个病种开展了临床路径，截至目前，临床路径的数量已突破250个。
第三，优化医院内部管理模式——医技护管一体化的合理医疗资源配置。
随着医院管理理念的不断进步，以往靠盖楼、增加床位谋求发展的方式已经过时了。2012年之后，上海市申康医院发展中心就提出“双控双降”——控制医院整体发展规模和医院的收入中员工绩效比例。在这种情况下，就需要医院通过科学管理，优化资源配置，提升医院使用效率。其中很重要的一个举措，就是推行ERAS（促进术后恢复综合方案）——由一系列科学有效的术前、术中和术后的治疗方法组成，通过一系列围手术期处理措施，尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者康复。
十院当时是从院长层面推行这项工作的。有了行政机构的全力支撑，再配合绩效奖励的激励，很快就实现了对医（专业组）、技（辅助组）、护（护理组）、管（管理组）的全面覆盖。与此同时，市院还提出了“学科专科化、专科中心化、中心内部一体化”的管理理念，从而打破一些科室的分布，用中心化的模式来将某个疾病的诊疗链从头到尾做好。这不仅是对医疗资源的合理配置，也是对医保费用的一种尊重和节省。
第四点和第五点，是分别从医用耗材和药品的层面做好费用支出管理。因为从医院的各项支出来看，耗材和药品是医院和医保部门最关心的两个方面。
在耗材管理方面，评价耗材是否合理合规使用要基于整个诊疗数据来分析。为了实现这个目的，早在2004年，十院就开始开发“医用材料数据库管理系统”，经过十余年的完善，目前整个系统趋于成熟，涵盖了材料名称、材料代码、规格、型号、批次、数量、金额、医保代码、阳光网单号、注册证、供应商、生产厂家、收费代码等多达100多项基本管理项对外与政府阳光采购平台对接，对内延伸到耗材使用整个流程的所有节点和终端科室。在此基础上，还将耗材使用管理与DRGs管理、临床路径管理相结合，并先以耗材使用量大的科室如骨科、心内科、眼科等作为试点科室，再逐步再全院范围内推广。
另外，十院还有医用耗材物资配送系统。借助这个系统，医院能够追溯耗材从供应商交接结算开始到最终科室使用的全生命周期，并可以收集这些数据从多维度进行分析，形成季度或年度分析报告。同时，十院也建立了科学、高效的二级库管理体系，实现了医用耗材“按病种发放、绑定患者消耗”的精细化管理模式，大大降低了医用耗材的有效期失效数量，为以后单病种管理中的经济学评价提供了数据保障。
在药品管理方面，遵循“科学用药、合理用药”的总体原则，在药品取消加成的大背景下，除了以往一直强调的安全性、有效性以外，现在医院也开始注重药物使用的运行效率，即通过尽可能低的成本换取尽可能大的治疗效益。具体到实践层面，其实主要就是药品采购和药品使用两个环节。
在药品采购环节，上海市有两个比较关键的政策影响着全市公立医院的药品采购：其一是于2014年底开始建立的“阳光采购平台”，推动实现了药品采购过程和结果向全社会公开；其二是2017年全市推开的“两票制”，进一步压缩了流通环节。
在这两个政策推行的过程中，十院都是身先士卒，按期完成信息对接和相关功能的开通，在药品使用环节，十院采用全流程监控的方式，形成了处方点评为核心，“药学部-医务处-院领导-临床科室”共同参与的药品使用持续改进管理闭环。
具体来说，一方面，临床药师会定期开展处方点评，每周、每月以专项点评和随机抽取点评相结合的方式，对部分处方的药物选择、剂量和疗程、联合用药等方面进行点评。另一方面，医院办公平台会定期发布 “医疗质量安全监管公示”，其中设置的“不合理用药讲评”栏目会公开不合理用药情况。而对于这类药品异动涉及的相关人员，院方会采取警示谈话、绩效扣分、暂停或取消处方权等处罚措施。
第六，做好经济管理——成本、绩效概念下的医院整体运营分析。
随着医院的不断发展，医疗业务量和结算量每年都会保持稳定增长，在这种情况下，如何做好经济管理，如何通过科室主任、组长把成本、绩效的概念根植到每个医生的概念中就变成一件与医院发展息息相关的工作。
十院的做法是把收支情况细分到科室来向中层干部进行宣传，如比较各科室的成本增幅和收入增幅，定期核算当前收入和全面目标收入的执行率等，由此来指导各科室干部去考虑成本和预算。同时我们还建立了一个包含9个子模块、超过300个KPIs（关键绩效指标）的“医院运营分析系统”，可以让医生通过手机随时查看科室的全成本动态变化情况，并且数据层层下钻，每个指标都可看到明细情况乃至详细的病人信息。借助这种信息手段，可以实现用医政指标的监控去倒逼医疗行为出现改变，用费用的异动分析情况去倒逼医疗行为的规范。
总而言之，上海市第十人民医院依靠上述六个策略全面提高了医疗质量管理水平，进而实现了医院近几年来稳定、可持续的高速发展。但不可否认的是，在当前的卫生和医疗保障发展模式下，医保职能监控仍然还面临以下几个问题：
第一，是供方（医院）发展所需要的经济支撑和需方（医保基金）控费压力的之间博弈；
第二，医院高质量发展所面临的诊疗模式、服务模式、管理模式和运营模式改变的压力；
第三，医院和医保基金在“高精尖技术的追求”和“保基本强基层的投入”之间的博弈；
第四，一线医务人员的规范诊疗方案和绩效激励方案之间的博弈。
解决这些问题需要时间，更需要医院和医保的协同努力，以持续推动医疗质量管理水平的提升。
特别鸣谢
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