深度思考 | 医保改革：如何改善营商环境？
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来源：中国医疗保险
作者：梁嘉琳 价值医疗（中国）专家委员会秘书长
近日，某市医保局一位处长告诉笔者，该东部沿海发达城市的市委书记，深感招商引资政策比不上中西部地区，开始要求市属各委办局出台改善营商环境相关政策。该市医保局新成立，当然也要在这方面积极响应，有所作为。不过，这位处长感到困惑：医保政策不应该是竞争中性吗？还能用来扶持某个产业或某些企业吗？
举措：各地医保部门改善涉企服务
2018年，在中央的统一决策部署下，各地区、各部门简政放权、放管结合、优化服务改革力度加大，营商环境国际排名大幅上升。2019年全国两会上，李克强总理在《政府工作报告》中指出，实体经济困难较多，民营和小微企业融资难融资贵问题尚未有效缓解，营商环境与市场主体期待还有较大差距。2019年，要打造法治化、国际化、便利化的营商环境，让各类市场主体更加活跃。
2018年以来，围绕以简审批优服务便利投资兴业、以公正监管促进公平竞争、以改革推动降低涉企收费等中央要求，各级医保部门精准发力、持续用力、举措给力。多个地方政府官网显示，贵州省遵义市人社局初步实现了一个窗口办理各项社保业务，变群众办事“多头办理”为“一窗受理”，变“群众奔波”为“信息跑腿”。黑龙江省大庆市肇源县医保局着力推进“一窗受理，一站办结”的服务模式。即便是身处首都北京的丰台区，医保中心也按照迎接世界银行营商环境评价的自查整改工作要求，通过培训会、公共邮箱等途径向辖区定点医疗机构、街乡社保所、参保企业发放满意度调查问卷。
综上可见，大部分地区的医保行政主管部门、医保经办部门在改善营商环境行动中，更多着眼于改善企业家个人的参保缴费、异地就医结算等服务，或者更多着眼于让参保人“少跑腿”“少等候”等程序性问题。这些举措能否让地方政府及其招商部门、医药产业界满意呢？
边界：医保基金不是招商引资筹码
上文提到的这位东部沿海发达城市的医保局处长，所草拟的改善营商环境政策措施，已在4月份经局长办公会讨论通过，囊括了压缩工作环节、精简申报材料、缩短审批办理时限等、通过移动互联网应用实现“不跑腿”等多项措施，有待相关业务处室落地实施。尽管当地医保局认为“能改的差不多都改了”，但作为一座制药企业密集的城市，当地产业界显然对改善营商环境另有所求，既包括能让更多创新药加速进入医保目录，也包括能让进入医保目录的药品能卖个好价钱。
不光是该市，其他省市医保局也面临“改善营商环境”的压力。去年以来，针对抗癌药、慢病用药等的专项医保目录准入与价格谈判，以及挤压药品流通环节“水分”的“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点，都在一定程度上挤压了医药企业的利润空间。
2019年，全国两会前夕，多家行业协会联名上书国家医保局，提出暂缓实施“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点。全国两会期间，更有行业协会通过医药界全国人大代表、全国政协委员递交提案、建议，提出“4+7”试点不利于营商环境改善。那么，问题来了，着眼于“企业减负”的改善营商环境目标，要不要跟着改动现行的医保药品管理政策呢？
2019年国务院《政府工作报告》在“改善营商环境”章节专门提到，公平竞争是市场经济的核心，公正监管是公平竞争的保障。笔者认为，判断一项公共政策是否有助于改善营商环境，不应当视其出台后对具体产业、企业、产品带来的具体损益，而应当视其是否在普适性、可预期、高透明度的监管标准的基础之上，对产业、企业、产品施加了影响——无论这是正向影响还是负向影响。至于这把监管标准的尺子把“刻度”划定在哪里，有赖于采购市场各方的自主博弈。
实际上，“4+7”试点中，医保主管部门自始至终没有入场采购，而是采取“国家组织、联盟采购、平台操作”的组织形式，由试点省市的采购办进行采购，由医院按照报送使用量和采购结果使用中标品种。“4+7”试点一方面涂上了鼓励创新药进入临床应用的产业政策色彩，另一方面则在采购清单制定、药品耗材定价等方面保持着一定的克制性。从医保战略传播的角度，这是各级医保行政主管部门需要向医药产业界讲清楚的。
同样的，医保行政主管部门、医保经办部门也有自己的难处。长期以来，医保管理难以摆脱地方政治生态的掣肘。对于某些坐拥制药产业、医疗器械产业等重点企业的城市，当地医保行政部门被“打招呼”要求为某款药品、医疗器械进入医保目录“开绿灯”，或者为当地医疗机构清理过度用药、过度使用耗材“闪黄灯”，有的医保经办部门（包括新农合经办部门）工作人员甚至甘于被产业、资本围猎而“亮红灯”锒铛入狱。在少部分地区，医保政策不仅被迫沦为地方政府过度干预企业微观经营活动的帮手，甚至“合谋”干扰了我国医药产业的市场公平性。从这个角度讲，医保政策坚持“竞争中立”原则，既不特定扶持某一产业、企业、品种，也不特定打压某一产业、企业、品种，显得尤为重要。国家医保局即将出台的全国统一的医保待遇清单管理制度，正是着眼于上收医保目录准入权限，实现全国公平、市场公允的医保待遇。
进一步讲，从“委托-授权”理论看，医保基金是社会共济的公共基金，作为集体的参保人是基金的共同所有人（“主人”），第三方经办模式下，各地医保经办部门是基金的管理人（“大管家”），各地医保行政主管部门是基金使用的规则制定者（“裁判员”）。即便是作为各地医保行政主管部门上级机构的地方政府（“首席裁判员”），也无权绕过参保人集体授权，将医保基金作为地方招商引资、安商兴业的筹码。
方向：规则先行，打造一流营商环境
2018年以来，在中央的有力领导下，随着各级政府机构改革与职能调整深入推进，新时代医保事业与各地方政府改善营商环境的中心工作，在目标、规则、环境等方面，不仅没有根本性冲突，而且异曲同工、归于一宗。在目标上，两者都致力于按照中央部署，打造市场化、法治化、国际化的营商环境；在规则上，两者都致力于形成普适性、可预期、高透明度的监管标准；在环境上，两者都致力于引入政界、产业界、社会组织并建立多元参与、平等协商的社会治理格局。
具体到新时代医保事业自身，面对中央关于建立中国特色医疗保障体系的总体要求，当前医保管理正处在待遇规则统一期、经办管理法治建设期、医疗和医药费用严控期，更加不允许以“改善营商环境”为名，搞医保准入放水，搞优惠项目攀比，搞医保待遇自立山头。随着国家医保局即将出台全国统一的医保待遇清单管理制度，即将启动“法治医保”行动计划和相关立法、修法进程，医保基金监管的“两试点、一示范”（两试点：基金监管方式创新试点、基金监管诚信体系建设试点，一示范：医保智能监控示范点）工作也将推动建立医疗和医药控费新规则，这一系列工作都为包括制药企业、医疗器械企业、商业保险机构、信息技术和互联网企业等，营造一个在新时代医保事业中同台竞技、各显神通的公平环境。
尤其需要强调的是：改善营商环境应当坚守医保基金安全可持续的底线。只有确保医保基金不穿底，不崩盘，确保现有参保人的医保待遇得以实现，才谈得上医保待遇的持续改善，才谈得上为医药创新产品进入临床应用提供源源不断的资金来源。因此，基于公允的市场规则，确保医保基金安全可持续，是为医药产业界营造最大局、最深刻、最长情的营商环境。
综上所述，新时代医保事业服务于中央和地方各级政府的改善营商环境中心工作，不仅局限于改善企业家个人的参保人服务，更是一项改善治理环境、治理规则的长期系统性工程。地方医保部门可以通过提高审批效率、减少审批积压、降低报批成本，让符合准入条件的创新医药产品更快、更便捷地得到医保基金买单。但无论医保改革怎么改，都不能突破市场公平、基金安全这两条底线。
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