如何评估抗癌药是否“物有所值”？ 这篇文章告诉你！
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┃ 来源：中国医疗保险 梦瑶
你身边是否有过癌症患者？
小保身边曾经有过。从一开始的晚期癌症确诊，然后开始化疗、用昂贵的抗癌药，患者从原来看着很健康的样子到躺在病床上水米不进，直至最后去世，总共也只有短短两三年。
恶性肿瘤（癌症）已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一。2019年1月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据（*注）。数据显示：恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91％，且近十几年来恶性肿瘤的发病死亡均呈持续上升态势，每年恶性肿瘤所致的医疗花费超过2200亿，防控形势严峻。
（*注：由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后3年，本次报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2015年登记资料。）
数据来源：《全国癌症统计数据报告》，国家癌症中心
面对高价抗癌药，医保做了哪些努力？
目前我国恶性肿瘤的5年相对生存率约为40.5％，与10年前相比总体提高约10个百分点，但是与发达国家还有很大差距。不仅如此，大多数肿瘤药物，尤其是一些效果较好的新型治疗药物往往价格高昂。国家癌症中心在全国13个省的37家三级医院进行的调查发现，77.6%的家庭难以承受治疗癌症所带来的经济负担。
为了减轻癌症患者的医疗费用负担，我国从国家层面推行了一系列惠民政策，包括抗癌药医保准入专项谈判、进口抗癌药零关税，通过医保报销和减税降价的组合拳，最大限度提高抗癌药的可及性和可负担性。其中，国家医疗保障局在2018年下半年开展的抗癌药医保准入专项谈判，就成功将涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种的17种抗癌药纳入医保报销目录。
经过谈判后，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，17个谈判药品与此前平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%，这极大地减轻我国肿瘤患者的用药负担。
在开展医保准入专项谈判的时候，我国目前主要还是基于药品的可支付性和可获得性开展谈判，简单来说，就是把高值抗癌药昂贵的价格在医保、企业和患者之间进行分担，从而降低患者“因病致贫”的风险。这是一种目前看来比较有效，但也相对比较基础的方法。
反观欧美发达国家，由于其医疗保障体系和卫生价值评估体系比较成熟，所以在开展医保准入谈判时，多以药品的效率（药品的治疗效果、药物治疗费用、药物经济学结果等）为基础开展谈判，以有效治疗为前提，将费用补偿与药品价值相关联，减少患者因为无效医疗而承担的费用支出。
基于“价值”的医保支付，国外怎么做？
我们可以用新药上市数量最多的国家——美国来举例说明。
近年来，美国不断上涨的药品价格令医生和公众感到震惊，为了应对药品费用上涨，一些非营利组织和医疗专业团体，包括美国临床肿瘤学会(ASCO)、临床与经济评论研究所(ICER)、纪念斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC)以及美国国家综合癌症网络(NCCN)等都推进了一些评价药品价值的项目。
美国临床肿瘤学会（ASCO）
关键参数：
临床效益：总生存期、无进展生存期、反应率
毒性
其他加分指标：减轻症状；停止治疗时间；每月治疗成本
指标描述：
治疗方案最多可获得130分
其中对临床效益的评价总分80分（≤80），评价包含了临床终点指标和临床收益，如果有患者总体生存期的临床数据，可作为优先支持证据
毒性(±20分)反映了3到5级毒性相对于标准治疗
其他加分指标包括：治疗缓和症状(+10分)和提前结束治疗(≤20分)
指标不足：
将成本作为考虑因素之一，但并没有将成本与得分多少相关联。
临床与经济评论研究所（ICER）
关键参数：
增量成本效益结合健康价值
临床疗效比较
其他收益和不足
其他相关事项
预算影响
指标描述：
成本效益比率阈值不得超过10万至15万美元/QALY。最终阈值的选择基于
比较临床效果，反映“对健康收益最大化的判断”和“基于事实证据”
其他收益与不足，包括例如影响依从性或妨碍工作等因素；包括考虑因素，如伦理、法律、疾病负担过重或其他可获得替代性治疗等问题
药物的预算影响基于年度卫生费用总预算与GDP增长率等因素进行考虑
指标不足：
ICER将预算约束引入价值评估，调整药品的价格基准来满足符合成本效益阈值的要求，限制每种药物的预算每年不能超过90400万美元。但在实际操作中，这种严格的预算约束可能会阻碍公司开发新型药物，不利于未来药品创新。
纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）
关键参数：
疗效(生存率)
毒性
创新性
研发成本
疾病发病率
人口健康负担
指标描述：
框架对每个指标的部分进行赋值
有效性的评分中包含了对整体生存率的改善，也包括疗效的证据质量级别
毒性评价包括药物的严重副作用和带来中止治疗的可能性
创新性评分原则包括：1分（药物作用机制创新），0.5分（同一作用靶点，不同作用机制）或0分（仿制药）
研发费用评价与第一个适应症的批准受试人数相关
人口健康负担用疾病损失的生命年评价最终分数再经过用户权重调整来衡量。
指标不足：
ASCO框架将成本作为考虑因素之一，但并没有将成本与得分多少相关联。
美国国家综合癌症网络(NCCN)
关键参数：
疗效
安全
证据的质量
证据的一致性
可负担性
指标描述：
该框架对不同部分进行区分，分别进行打分。每一部分的得分都是1-5分，分值越高推荐级别越高
部分之间的分值不进行加和，利益相关方根据各部分相关指标分值总体判断是否可推荐程度
指标不足：
NCCN用1至5分来评价可负担性，但是没有解释评分的标准。
虽然每个组织的评价模式虽然都各有不同的侧重点，但总体来看，都考虑了药物的价值因素和成本因素两方面。
其中价值因素可以包括直接价值和潜在价值两方面。如临床疗效可以看做是药物治疗的直接价值，药物毒性和不良事件发生率和相关附属效益（如对患者生活质量的改善）则可看做是间接价值。
治疗成本则主要看治疗的可负担性，换言之，即治疗费用对患者和保险基金的影响。比如用“成本效益比”或“预算影响分析”来看该药物治疗所需的成本是否值得纳入保险报销范围，以及纳入之后是否会对基金稳定产生较大影响。
当然，每种评估指标体系也都有自己的不足，但药物价值评估本来也是一项需要不断创新和完善的一项工作，评估指标会随着相关学科的不断发展和数据监测、收集能力的不断提升而日趋科学化。
如何将药物价值评估应用到我国的医保谈判准入
2017年，国务院办公厅发布了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，明确了医药市场应更多聚集于“药品价值”，基于临床疗效的定价，将在其市场准入中发挥越来越重要的作用。
我国药品价值评价体系仍处于探索阶段，虽然有学者利用文献研究法、德尔菲法等研究方法构建了不同的价值评价指标体系，但总体来看还是缺乏科学性和统一性。但事实上，随着我国医保目录谈判准入逐渐常态化，药物价值评估对医保部门、制药企业的作用将变得愈发重要，同时也能为患者用药提供更好的保障。
那么，如何不断完善药物价值评估工作呢？首要任务就是建立科学、有效的价值评估框架。这个过程中要注意以下几点：
明确框架的价值导向。基于医保和基于患者的价值框架是不同的。患者的需求往往因人而异，有些人愿意接受高风险、高疗效的治疗，而其他人可能更喜欢低风险、低疗效的治疗，因此以患者为中心的框架设计目标应考虑不同人群的需求。与此相反，基于医保的框架则没办法考虑到所有患者的不同需求，所以这个时候的框架设计就应针对大部分患者或易于识别的患者群体。
尽可能利用各种证据。当前的价值框架很大程度上依赖于随机对照试验的数据作为证据来源。除了随机对照试验以外，还可以补充观察性研究数据、真实世界数据以及患者自己的报告（如通过患者问卷调查来收集患者对治疗效果的评价）。
治疗成本应应将所有治疗费用考虑在内。2014年中国6种常见癌症（肺癌、乳腺癌、结直肠癌、食管癌、胃癌、肝癌）例均诊疗费用中药品费用占比45%-53%（其中治疗必需的支持性辅助用药约占药品费用的20%），其他费用（如护理费）占比超过一半。所以，如果未能将这些“其他费用”纳入价值框架，将会低估那些改善患者生活质量和降低相关医疗费用的治疗方法（比如靶向药物相比化疗药物，能明显提高患者生活质量）。
提高患者参与度。要明确患者才是每种药物的最终使用者，也是对治疗效果有最直观感受的人，因此，药物价值评估框架应当充分提高患者的参与度。同时，随着大数据技术的发展，如果能够实现患者对药物价值的动态评估，将极大地提高药物评估体系的透明度和可信度。
本文根据2019年底5期《美国肿瘤药物价值评价框架的启示》（作者：刘跃华、戴纯、杜天天、邓明）改编。
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