┃来源：中国医疗保险  梦瑶

今日，在国家医保局等部门指导下，参与扩围的26个省份在上海开展联合招采，产生了拟中选结果。25个“4+7”试点药品扩围采购全部成功，价格都降低到不高于“4+7”试点中选价格的水平，群众费用负担将大幅度降低。拟中选结果将于明日在上海阳光医药采购网公布，公示一周后正式发布。

本次联盟采购共有77家企业。产生拟中选企业45家，拟中选产品60个。与联盟地区2018年最低采购价相比，拟中选价平均降幅59%；与“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅25%。

回顾此前，上海阳光医药采购网9月1日在官网发布了《联盟地区药品集中采购文件》，标志着此前试点的“4+7”带量采购正式开始全国扩面。

文件指出，在国家组织药品集中采购和使用试点城市及已跟进落实省份执行集中采购结果的基础上，国家将相关地区形成联盟，依法合规开展跨区域联盟药品集中带量采购。同时，文件公布了此次带量采购的扩面区域、采购品种及采购量、采购规则等具体实施细则。

扩面区域（即联盟地区）为除“4+7” 试点城市以及已跟进“4+7”的福建、河北两省之外，余下25个省级行政区域（港澳台除外）。也就是说，此次所谓的“联盟地区药品集中采购”将是一次真正意义上的国家级药品团购。

“中国医疗保险”第一时间围绕此次全国层面的药品带量采购工作，对北大药学院药学院教授、北大医药管理国际研究中心主任史录文进行了一次访谈，深度解析了这项政策的设计思路和现实意义。文字实录如下：

答：首先，此次扩面采购可以反映出此前的“4+7”试点工作取得了值得肯定的成效，同时，也说明这项试点的工作方案具有可复制性、可推广性，无论是药品的供应、质量保证，还是在医疗机构的落地使用都不存在问题。并且通过试点，总结了很多可以在扩面采购继续采纳的经验做法，比如上海集采办与试点地区的互动方式、中选药品信息的报送方式、监管部门和企业的沟通方式以及采购政策落实的保障措施等等，这些都为此次扩面采购做了很好的铺垫。

此次扩面采购的意义可以概括为三个方面：第一，能够继续扩大带量采购带量的经济效应，由政府“建制度、搭平台”，利用市场机制促使药品回归合理市场价格，进而节约更多医保资金；第二，能够继续促进医疗机构合理用药水平的提升，推进药品一致性评价工作的进展；最后也是最重要的是，能够让更多患者用上质优价廉的药品，也可以减少原来因为“4+7”试点导致的一些用药不公平问题，进一步提高全国人民的用药可及性。

答：我认为选择“扩地域”主要有两方面考虑：

其一，是从政策平稳性的角度考虑。“4+7”试点的核心思路虽然在于“以量换价”，但首要的是要保证药品的质量和供给，还要确保能够促进药品临床合理使用。而之前试点的25个试点品种已经经过了实践的检验，不管是临床替代使用，还是药品的质量和供应保障都没有问题，在这个基础上做全国扩面，能够最大限度控制政策可能产生的一些风险。

其二，是从政策有效性的角度考虑。“4+7”的最终目标并不在于单纯降价、省钱，而是为了通过借助政府作为“抓手”，更加充分地发挥市场在资源配置方面的决定性作用，构建医药企业间的良性竞争机制，进而解决医药购销领域多年存在的积弊，促进药品回归合理市场价格。

从这个高度来看，国家在原有25个品种的基础上扩大地域，能够以全国药品市场为测试对象，最大限度地检验这项政策是否能够真正发挥好政府和市场的作用，是否能够真正实现我们所期望的“量价挂钩”。所以，这次扩面采购的规则在细节上也有所变化，这是对试点的进一步完善，更是一种新的制度探索，以便帮助政府更好地摸清市场规律和竞争机制，也能够更好地发现这项制度的一些潜在问题。等把这些都弄清楚以后，就可以考虑进一步扩大品种范围了。

答：整体来看，这次扩面采购规则的大方向和“4+7”试点是一致的，只是在中标企业数量、市场分配、合同期限等细节上有所调整。其实可以用一句话来概括，就是“政府包办不了市场，但可以通过制定规则，让市场充分发挥资源配置的决定性作用”。

比如中标企业数最大可以允许3家，并且根据不同中标企业数量设置了不同的市场份额分配方式，是为了在保证药品供应的同时，让企业在这次投标中能够更加充分地竞争。比如在市场份额分配方面，为非中标企业留出了30％-50％的缓冲空间，这样不仅可以减少药品断供的风险，而且还可以让其他已经通过一致性评价的企业有机会在下一轮集采中通过价格博弈重新占领市场。可以说，这次扩面采购所有规则的优化，其实都是为了在降低政策风险的同时，让企业更好地参与市场博弈。

答：多数民营医院和零售药店由于一直游离于集采的框架之外，无法以带量采购的中标价进货，因而为了避免出现“价格倒挂”的现象，只能以较高的价格出售药品。所以“价格洼地”的问题确实一直存在，而且会随着这次扩面暴露得更多。但是没有关系，只有把问题充分暴露出来，才能更好地推进政策落地和进一步完善。

至于怎么解决，我觉得首先要明确：带量采购政策并不是一项独立的政策，它应该是医改的一项重要战略，是医保在三医联动中发挥“杠杆”作用的一个途径。从这个角度来考虑，我认为可以去做这样几个方面的探索：

第一，是民营医院和零售药店参与药品集采的机制。对于医保定点的民营医院和零售药店，有条件的地区可以鼓励其自愿参与集采，如果觉得同时采购25个品种有困难，可以先选择几个品种先试点，再一步步探索扩大。而对于非医保定点的机构，我建议可以从大健康的角度出发，跳出“医保”的监管框架，多听听他们的诉求，鼓励他们进入医保，由此可能发现之前在医保治理框架下一些难题的解决路径。

第二，是医疗机构的处方外流机制。对于很多患者来说，虽然在公立医院门诊买药时能够受益于集采政策，所花费的药品费用相对较低，但是其时间成本、交通成本加起来可能就让这种获益大打折扣。更不用说对于很多老年患者来说，频繁往返医院，排长队挂号、取药多有不便。所以，我们正好可以借助此次带量采购扩面的契机，积极响应李克强总理提出的“把慢病用药纳入医保”的号召，以慢病用药的“长处方”制度为突破口，加快医疗机构处方外流机制的探索进程。

答：这个问题更多是心态层面上的软性问题，不能一蹴而就，需要几方面工作共同开展去逐渐影响、改变现状。

第一，需要让广大医务人员作为合理用药的前哨人员。因为监管者很难对此作出判断，所以需要通过激励机制，调动医务人员加强中选品种使用的积极性，当然前提是保证这些药物的使用满足医学规律和个体化治疗原则，能够在保证医疗质量的同时让患者花费更少。

第二，需要通过媒体发声，改变患者对国产仿制药的认知。尤其是一些公信力高、知名度广的媒体要站出来告诉群众，我们国家的仿制药质量已经今非昔比，通过一致性评价的仿制药质量和疗效是可以保证的。

第三，要改变民众就医用药时“越贵越好”的习惯，这也是此前很容易被忽视的一个点。近年来，这种消费观越来越盛行，让很多人误以为花越多的钱就能得到越好的产品。这种观点放在普通商品都是有问题的，更何况药品不是普通商品，仿制药价格相对较低是因为其研发成本较低，而不是质量差。所以要引导患者，让他们明白：用最少的钱获得最大程度的健康，才是要追求的最终目标。

答：“4+7”试点只覆盖了11个城市，而且都是一、二线大城市，政策落实的行政成本确实比较低，操作起来也相对容易。我相信扩面之后，企业的生产供应能力应该没有问题。但由于涉及到的医院范围更大，要从城市的公立医院一直延伸到县医院，甚至是比较偏远的乡镇医疗机构，这个过程中一定会或多或少出现一些供应保障方面的问题，也就是我们一直提到的药品配送的“最后一公里”难题。所以可能在政策推行之初，还是会出现偏远地区民众需要去城市大医院买药的情况。

但我认为，这个问题不需要过分担心，因为现在我们国家的物流水平、配送能力已经足够延伸到这些地区。并且，我们只有25个品种，只要地方监管部门和企业做好沟通，共同制定好保障措施加强这些中选药品的配送，实现起来也并不困难。

当然，从更长远的角度来看，监管部门和企业还是需要继续探索如何利用信息化、现代化手段，更好地解决药品配送“最后一公里”的问题，这是一个需要长期研究的课题。

答：第一，要做好扩面品种的筛选。此前“4+7”试点选出的25个品种积累了一些经验，这些经验在后续扩大采购品种时也应当充分应用。具体来说，首先所选品种本身要有一定的临床接受度，即使用相对广泛，能够保证一定用量；其次，所针对的疾病应当是涉及人群较为广泛，或者是社会关注度较高的；最后，品种相应的医疗服务能力应是比较到位的，即能够在大多数医疗机构很好地使用，而非部分专科医疗机构才能使用的小众品种。

第二，要更加注重约定采购量的考量。因为随着一致性评价工作的推进，带量采购越往后开展，就越容易出现中标品种彼此之间可替代的情况。这个时候，如何依据药品的适应症、原市场销售情况等因素确定新的市场份额和约定采购量，就变成了比较关键的问题，可能更多地需要临床、药学的专家来研究把关。

第三，要考虑与药品医保支付标准的衔接。对于医保来说，集中采购的目标不单纯是为了降低药价、节约医保基金，更重要的是为构建药品的医保支付标准体系奠定基础，可以把它看做一个寻找支付标准的过程。所以我认为，未来医保部门可以把药品集采工作放给联盟地区去做，这个联盟地区可以不用像这次规模这么大，可以是几个省的联盟。而监管部门可以把更多精力放在带量采购落地实施后的数据监控、数据分析，放在新机制的构建上，考虑如何借助集采发现的药品价格制定新的医保支付标准，从而用这种更省力、更有效的方式继续引导药品价格充分竞争，回归合理水平。

第四，要考虑制定针对医疗服务提供方的激励措施。在整个“三医联动”的过程中，我们一直强调医保扮演的应该是通过制定规则“牵住牛鼻子”的角色，而不是单纯通过行政成本去控费，后者不仅容易让医疗机构站在医保的对立面，而且容易削弱医保在促进合理用药方面的功能。

所以，要通过制定医保支付规则，构建激励机制，把医疗机构变成合理用药前提下的医保控费主力军。到那时，就不是企业和政府之间的博弈，而变成企业与医疗机构之间的博弈。医保则来发挥监管管理的作用，并借助医保基金这项工具来激励医疗机构落实责任，这样“三医联动”的效果或许会更好。