医保数据告诉你：药品零加成，解决以药养医问题了吗？

药品加成是我国医疗卫生在特定的时期政府为了补偿医院收入所采取的政策，发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。

然而多年来，这一政策的发展却逐渐偏离了预定方向，反而诱导了医生给患者多开药开贵药，一定程度上加剧了药品滥用，导致医疗费用不合理增长。2008年，医院药品收入占总收入的比例高达46%。

药占比高居不下，既有药品零售价格较高的原因，也跟医生的药品使用较多有关。2009年《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》提出通过多种方式逐步改革或取消药品加成政策，药品零加成从此拉开帷幕。2017年4月国家卫生计生委、财政部、中央编办等七部门联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，全面推开公立医院综合改革，要求所有公立医院全部取消药品加成。2018年2月，国家卫计委公开宣布我国公立医院已全面取消药品加成。

随着取消药品加成的任务全面完成，公立医院失去药品的加成利润。表面上来看，药品零加成政策的实施切断了医院、医生和药商之间的利益关系，会促进医生的规范用药和医药费用的减少。然而，由于隐形返利和回扣的存在，医院仍然有动机去通过销售药品获得利益。因此，药品零加成政策对药品使用和医疗支出的影响尚无定论。

本文使用中国医疗保险研究会2013-2017年CHIRA数据库的住院抽样数据，其中数据样本大小为117万。通过比较各地区药品零加成政策实行前后药品使用和医疗费用的变化，展示药品零加成政策的影响。

图1为2013年到2017年间样本城市实行药品零加成政策的地区分布，图中蓝色越深表明实行药品零加成的时间越早。从图中可以看出，厦门、长春、重庆和成都早在2013年就开始了取消药品加成改革。2013年到2017年期间，每年都有部分城市开始药品零加成政策。2018年，所有城市取消药品加成，药品实行零差价销售。这一变化为我们进行政策分析提供了时间和空间的变化。

图 1样本城市实行药品零加成政策

图2展示了公立医院的平均医药费用、平均药品费用和平均医疗服务费用随“零加成”政策执行时长的变化情况。图中，我们将各地区药品零加成执行的的月份为0，观察政策执行前后一年，各类平均费用支出随时间变化的趋势。分析发现：

首先，平均住院医疗总费用并没有下降。在零加成政策前，平均住院医疗总费用在10000到12000元之间上下浮动；在政策执行初期，该费用下降到10000元左右；随着政策执行的时间加长，费用又呈上升趋势，最后在12000元上下波动。

其次，无论在政策执行前还是在政策执行后，平均药品费用都低于平均医疗服务费用。由于政府部门在取消药品加成的同时提高了医疗服务价格，政策执行后，医疗服务费用呈上升趋势，药品费有所降低，因此药占比有所下降。

图 2 医药费用随零加成政策执行时长的变化

最后，如表1所示，虽然在政策执行前6个月，平均医疗总费用由11043元上升到11635元。政策执行7-12月时略有下降，但仍高于政策执行前。也就是说，药品零加成政策并没有促使整体医疗费用下降。同时我们发现，虽然政策执行后0-6月，平均药品使用剂量略有下滑，但是药品零加成政策执行7-12月后，药品剂量已经高于政策执行前的数值，而药品费用仅下滑了10%左右，并未达到预期的政策效果。

表1 住院各类费用及药剂量变化

上述分析的一个基本结论是，药品零加成虽然短期会降低医药费用，并减少药品费用支出。但是在政策实施一段时间后，一方面医生和医院对药品零加成政策作出策略性反应，例如改变处方和医疗服务使用；另一方面，由于药品回扣和返利等灰色收入的存在，以药养医的动机并没有消除。因此，零加成政策仅仅在短期内能够发挥作用；长期而言，患者的平均医疗费用支出反而会上升，而且药占比并未出现明显降低。

为什么会出现以上现象，我们可以通过逐步考察医生的处方组成以及药商的定价反应等方面来回答这一问题。

原标题：医保数据告诉你：药品零加成未解决以药养医问题