医保行风建设的3大特点、3大挑战及3大趋势
来源：中国医疗保险
作者：倪沪平 浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长、清华访问学者
2019年，全国医疗保障系统开展了轰轰烈烈的医保行风建设。可以说，在这场大比武之中，让我们看到了新时代新医保新使命新作风。从各地的做法来看，各地以人民为中心，以千方百计便民利民为目的，以技术创新管理创新服务创新为手段，以参保人员口碑评价为标尺，充分体现了医保战线同志敢担当、敢作为、敢战斗，主要体现三大特点，面临三大挑战，研判三大趋势。
三个特点
通览此次参加全国医保行风建设的21个案例，可以说精彩纷呈，各具特点。可以概括为“三字经”：
一是围绕“简”字，推进标准化。各地围绕解决医保服务的“难点、堵点、痛点”，基本都将行风建设放在医保经办领域，把医保经办服务标准化作为切入点。北京市提出医保经办程序全市统一；吉林省提出全面推进医保经办服务“统一经办事项、统一经办流程、统一经办模式、统一信息系统”四个统一；浙江省按照最多跑一次的要求，率先制定全省统一的领跑标准，形成主项、一级子项、二级子项和办理情形的事项体系，为简化办夯实基础；山东省实施流程再造，制定全省统一医疗保障经办服务办事指南。医保经办服务事项是医保部门事权面向参保人员的集中体现。通过标准化，实现医保服务可以量化、可以比较、可以评估，也为将大量医保服务单元重新组合、缩短流程准备了前提条件。
二是围绕“便”字，推进便捷化。相对于养老等其他险种，医保经办服务办事涉及环节更多、业务复杂程度更高。在参保环节，涉及参保登记、基数核实、转移接续、中断参保等；在报销环节，涉及门诊报销、住院报销、大病报销、特病报销、大额报销、零星报销、救助补助等，需要提供个人、单位、医院等各类主体出具的单据和证明资料。参保人员重大疾病报销往往要到医保和救助等多个窗口报销。从各个省份的做法看，2019年医保行风建设大都是集中在提高服务便捷性方面作文章。上海市建立“一网通办”平台，整合各部门碎片化业务，打通各部门业务壁垒，逐步做到“一网受理、只跑一次、一次办成”，所有业务都在“一网通办”平台上线服务；异地就医、补办医保卡等热点事项，参保人员动动手指就实现“指尖办”。浙江省充分借势全省“最多跑一次”改革，推出了“简化办、网上办、联合办、分散办”，努力打造全国医保办事最便捷省份，全省网上办事率实现87%、掌上办事率实现26%。山东省、福建省也将“网上办”、“掌上办”作为行风建设突破重点。湖北省实现“一站式服务、一次性办结”。通过减材料、减环节、减门槛，缓解参保人员跑腿之苦，是医保系统行风建设中参保人员最容易提高获得感的突破点。
三是围绕“暖”字，推进人性化。建立现代医保治理体系，就是要从原来方便部门自身管理向更有利参保人员转变。除了提供传统经办服务业务便捷化程度，更重要的是要让医保经办服务更有温度，急群众之所急，把服务做到人心中去。广西壮族自治区通过系统实施“村医通”工程，有效打通了城乡居民直接结算“最后一公里”。贵州省在特药远程配送方面牢牢抓住了大病患者特药取药手续繁琐，基层配药网络不健全的短板，依托DTP等药品流通媒介实现远程配送。广州市则是通过行风治理，集中解决“电话打不进、投诉没回应、办事太麻烦”等问题。衢州市通过发放医疗救助明白卡、组建医保服务员、用药扶贫网格员、设置服务监督员等措施，实现医疗救助精准识别、精准施策，确保扶贫路上一个都不落下。丽水市更是将雷锋精神引入医保行风建设之中。济南市章丘区创建医保热心、真心、耐心、贴心、暖心“五心”服务法，“小地方”做好医保服务“大文章”。这些扎扎实实的措施，为全国医保系统在开局之年赢得了民心。
三个挑战
2019年，全国医保行风建设开了好头。但是，我们也要清醒看到，要持续不断提升医保行风建设水平，未来还面临着诸多挑战：
一是信息系统亟需建成。制约医保办事缩减报送材料、缩短服务流程等客观因素是信息系统割裂、信息孤岛林立、信息数据无用、服务场景粗糙。区域统一的医保信息系统尚未完全建成，全国医保数据标准尚未完全落地，这都造成办事材料多次录入、服务流程难以整合，进而导致经办服务水平提升受到限制。
二是服务精度亟需提高。服务精度提高是一个动态过程。参保人员服务获得感是一种心理感受，不取决于医保部门管理者自身的评价，而取决于参保人员对医保服务当期的实际感受与心理预期之间的落差。这种主观落差，更集中体现在参保人员对所接受服务精细程度的评价，也就是服务细节。具体而言，包括医保服务过程的落差、医保服务结果的落差。例如，我们现在讲掌上办、网上办实现实现率达到90%以上，但事实上，实际掌上办和网上办占比不高，这就是所谓的服务精度不高。
三是系统联动亟需加强。2019年的医保行风建设基本集中在医保经办部门，主要责任实施者是医保经办机构。实际上，整个医疗保障部门就是服务部门，除了经办机构，行政部门也要作为医保行风建设主力军。例如，在医保政策待遇管理、医保目录管理、药械采购管理、医保基金监管等行政行为方面，都应该注重参保人员、参保企业、医药企业、医药机构等行政行为相对人的获得感，提高医保行政部门的行风建设，坚决消除医保行政部门门难进、脸难看、事难办的现象，更要坚决杜绝门好进、脸好看、事不办的窘境。
三个趋势
从未来医保行风建设看，结合新时期中国医疗保障事业特点，主要有三个趋势：
一是推进医保标准建设。标准化管理是组织学中提高管理效率的重要手段。通过标准化，实现全国医保车同轨、书同文、行同伦，管理服务质量同质化、可评估，管理服务模块最优化、可组合。从内涵看，医保标准化管理包括技术标准、管理标准、工作标准这三大标准体系。技术标准，目前已经建立了15个医保标准体系，下步难点是全国医保数据标化落地。管理标准，包括基本医保待遇清单、三大基本医保目录、药械集中招采范围等，下步难点是管理标准要体现城乡、区域公平性。工作标准，包括医保定点机构管理、医保经办机构内控、医保行政处罚标准等，下步难点是工作标准要突出决策向上集中、服务向下延伸。
二是推进医保智能建设。医保智能化是医保信息化的拓展和延伸。加快建立全国互联互通的医保信息系统，横向打通医保、卫生、公安、民政等部门基础数据，按照服务功能建立比较完备的相关数据仓库，实现数据集约化管理使用，避免重复报送、无效管理等问题。要利用各种终端平台，为参保人员、企业提供尽可能的便捷服务，实现医保办事网上办、掌上办、马上办、即时办，缩短办事流程、缩减办事时间。未来甚至可以依托人工智能技术，为医保管理和服务提供更加便捷服务。
三是推进系统联动建设。推进医保行风建设，目的是为了提高医保服务能力，要坚决避免形成讲医保行风仅限于经办机构的片面认识，要整合全系统的资源和力量来加强医保行风建设。首先是要坚持政治挂帅，牢牢树立以人民为中心的理念，将转变作风、争取民心，作为医保部门作为政治机关的工作出发点和落脚点。其次是要加强行政和经办联动，避免行政经办两张皮，通过完善制度建设和规范行政行为促进经办服务质量提高，相反也要通过精细化推进经办服务推动各项行政措施的高效落实，提高社会各界医保获得感、安全感和幸福感。再次是要加强上下左右联动，国家、省、市、县四级要上下联动，统一指挥，统一行动，提高医保系统执行力，维护医保上级部门决策权威，提高医保制度公信力；医保、医疗、医药要实现深度联动、功能互补，将医保服务和医疗服务、医药服务融合在一起，深入推进医疗医保一体化，政府要以一张面孔、一个声音面对社会各界，尽可能减少部门扯皮，提高政府医疗健康为民服务绩效。
原标题：“三个三”：2019年医疗保障行风建设点评
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