职工医保的个人账户，到底是怎么来的？
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┃来源：中国医疗保险 梦瑶
这是一个很长很长的故事，要从1998年我国城镇职工基本医保制度的诞生说起。
提起医保的“个人账户”制度，你可能会觉得有些陌生。但是如果参加的是职工医保，很多人可能都会有这样的经历，就是去医保定点药店买药或者去医保定点医院门诊看病的时候，用医保卡结账支付个人负担的费用。这个过程，其实很多时候就是在用“个人账户”里的医保基金支付医药费用，可以说，这个账户就离我们生活不远。那么，职工医保个人账户究竟是什么？
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号），职工基本医保基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户的计入来源包括参保单位和个人的缴纳的基本医保费，参保人个人的缴费全部计入个人账户，用人单位的缴费有一部分划入个人账户。按照国家规定，个人账户基金用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内个人需支付的医药费用。
从1998年我国职工基本医保制度诞生，个人账户也已经走过了二十多年的历程。然而时至今日，很多人已经对个人账户建立的初衷和意义有些模糊了，出现了“个人账户明明是自己的钱，为什么不能取出来随意支配”等这样的质疑。今天，就让我们一起追根溯源，从1998年建立职工基本医保制度开始，聊聊医保个人账户的那些故事。
1998年以前：高速增长的医疗费用和越来越重的企业负担
1998年以前，我国对于就业人群的医疗保障制度是城镇职工劳保医疗和公费医疗。在这两项保障制度中，个人无需缴费，筹资分别由企业和财政负担，由此导致个人缺乏节约意识，整体医疗费用增长非常快，远超过当时国家财政收入和公有经济发展的增速。
此外，由于公费医疗和劳保医疗是单位内部的统筹，因此还存在另外一个弊端——缺乏公平性，容易出现负担过轻或过重的问题。尤其是社会主义市场经济体制改革时期，随着经济和企业体制转型，退休人员多的企业医疗费用负担就会很重，甚至超出其可承受能力，从而导致很多单位最终无法报销在岗职工和退休人员的医疗费用，大量“打白条”。
可以说，当时的医疗保障制度已经与市场经济改革不相适应了，亟待通过改革来改变这种失衡局面。
职工基本医保制度建立，“统账结合”模式应运而生
在这个背景下，国家开始研究用新的医疗保障制度取代劳保医疗和公费医疗。最终在建立社会医疗保险制度的过程中，借鉴了我国养老保险制度改革建立个人账户以及新加坡等国家建立个人账户的经验，在实行用人单位和职工共同缴费的社会保险筹资责任分担机制的同时，建立了职工医保个人账户。由此，职工基本医保“统账结合”的制度应运而生。
那么，为什么要在职工基本医保中设计“个人账户”部分呢？这是根据当时社会情况，基于多个方面考虑作出的平衡决定：
首先，相比于单位全额负担保费的劳保医疗和公费医疗，基本医保要求个人也缴费，让个人有了“参保”意识，强化了医疗消费中的个人责任，也就会降低医疗浪费的道德风险。这对于控制当时我国医疗费用过快增长至关重要，有数据显示，实行职工基本医保制度后，医疗费用增长要低于劳保和公费医疗时期。
其次，个人账户由个人缴费和单位缴费的一部分组成，一方面，以这种形式对个人缴纳资金归总起来积累并由个人使用，可以让参保人在制度转轨过程中感觉权益不受损，更能建立起民众对社会医疗保险这一新事物的信任感；另一方面，单位缴费的一部分部分划入个人账户，特别是参保的退休人员个人账户也有计入，可以让参保人感觉从基本医保制度中能够获益更多，从而带动民众的参保积极性，推动“全民医保”的建立。
最后，实行“专款专用”式管理，要求个人账户只能用于支付医保政策范围内的医药费用，是一种实现个人医疗费用纵向积累的途径，参保人年轻时个人账户支出较少，能够不断累积，缓解年老后的医疗费用支付危机。
除此之外，设计个人账户还有基于医保管理可行性方面的考虑，在当时医保信息化水平极低的情况下，对诊疗服务量极大的常见病门诊治疗，采用由个人账户支付的方式，可算是当时门诊费用管理的最优路径。
20年后的今天，需要改革个人账户，并推出更好的政策设置
现在，我们应该可以明白，职工医保个人账户实际上是在医保制度改革过程中，基于当时社会背景和医保管理需要，设计的政策设置。它是从当时的实际情况出发，，也很好地实现了“建立个人参保意识”和“保证改革平稳进行”和两个制度设计目标。我们可以看到，随着职工医保的开山辟路并健全发展，城乡居民医保也随之建立，二十年后的今天，我国基本医保参保人数达到了13.5亿人，全民医保已经深入人心。
然而，没有一项政策设置是完美无缺的，也没有一项政策设置是可以一劳永逸、一成不变的。时至今日，个人账户在顺利完成当时的改革任务的同时，随着社会发展和医保制度的完善，其自身的缺陷也逐渐显现，参保人对更好医疗保障的需求，对个人账户乃至职工医保提出了新的要求。
具体来说，在纵向个人保障方面，虽然个人账户的资金一直有计入，但积累作用并不明显，老年参保者累计结余较少，在门诊费用保障作用有限，门诊保障更多依靠统筹基金的共济保障作用（包括门诊慢特病待遇、普通门诊统筹待遇）解决。尤其是对于老年人和生病的人来说，个人账户提供的积累保障难以解决其门诊保障需求，同时在当前老龄化日益加重的情况下，个人账户和统筹基金结构失衡，影响了统筹基金的保障能力，制度的可持续性受到挑战。
而在横向风险分散方面，个人账户基金虽然总体存在大量沉淀，但主要是年轻的、健康的人积累，这部分人群由于看病需求较少，只能让这笔资金在账户中不断累积；而对于老年人、残疾人、贫困人群和慢性病患者这类医疗需求较高的人群，个人账户基金又往往无法对其门诊看病、药店购药的费用进行充分保障。因此，统计年报中看似乐观的“医保基金结余”实际上只是虚高，其互助共济、风险分散的功能已经大打折扣， 反而让社会各界对于医保基金支付健身、保健、体检、免疫、预防以及个人消费等方面的资金诉求络绎不绝。此外，个人账户基金还存在缺乏增值渠道，客观上有贬值风险的问题。
所以，我们有充分理由认为，个人账户在我国基本医保制度建设完善过程中发挥了它的历史功能，但现在这项政策设置需要结合职工医保门诊共济保障的总体方向进行改革，需要作出与新环境、新政策目标相适应的调整。至于应该向哪一个方向调整，我们会在另一篇文章中详细讨论。
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