“两江试点”之一的改革之城，如何走出一条多元复合的医保付费之路
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来源：中国医疗保险
作者：范国富 范 馨 单雨婷 镇江市医疗保障局
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。”新时代，医保被赋予了战略性购买的功能定位，其核心要义也在于医保的价值购买。建立管用高效的医保支付信息化平台和大数据监测、分析、评估系统，是形成基于价值购买的医保付费机制的重要支撑和强大基础。本文总结了“十三五”时期镇江市医保支付方式改革的做法与成效，分析了改革推进过程中遇到的问题和困难，就建立大数据支撑下的医保价值付费机制提出对策建议。
1. 主要做法
作为“两江试点”城市之一，镇江医保制度改革发展的26年，也是医保支付方式不断改革探索、丰富完善的26年，从简单的“控费”到建立积极合理的“付费”机制，镇江始终结合实际，走出了一条多元复合的医保付费之路。
“十三五”时期，镇江致力于探索基于质量和价值购买的医保支付方式，着力推进“以总额预算为基础，以病组分值为重点，以就诊人头为核心，融合单元、床日、人头等多种付费形式”的多元复合式点数付费办法。通过不断完善付费机制，既对医疗机构的费用给予了合理有效的基金支付，也积极引导医疗机构合理治疗、合理检查、合理用药，促进医疗机构由规模扩张向注重效益与质量的转变，一定程度遏制了医疗费用过快增长势头。
建立分级分类的预算管理制度
健全完善总额预算管理办法，实行医保分级分类预算管理，提升预算管理的精细化、精准化水平。主要形成了三级预算：一级为“总额预算”，市政府每年编制全市医保基金收、支、余的总额预算计划，年末进行决算；二级为“分类预算”，在一级预算的基础上，实行分类别预算管理，对药品、检查等医疗服务项目和费用类别进行细化分类预算，加强管理控制，提高预算管理的精度。三级为“机构预算”，对各定点医药机构预算安排系列预算指标或监测指标，加强监测、管理与控制。
推进“病种点数法”付费
着力扩大病种付费范围，全面推进“按病种点数付费”。将病种付费不纳入各医疗机构总额预算指标范围，实行按区域预算，根据医疗机构实际发生的病例总点数，计算点值，进行费用结算。2019年按病种点数付费的病种数达203种，至2020年9月已达到227种，市区二级及以上医院按病种病例付费基金占住院费用基金已达32%以上；同时2020年三个辖市医保按病种付费的病种数均达200种以上。
实施多元复合式医保付费
一是对病种付费外的其他住院费用，实行按床日和住院次均费用标准付费。对精神病、传染病、康复等住院时间较长的病例，以及基层医疗机构住院费用，均实行按床日付费；对其他住院费用，实行按次均费用标准付费。二是对门诊费用实行按“人头”付费为主的付费方式。三是对一些门诊部、诊所、医务所室、部分一级医疗机构和定点零售药店，实行“总额控制、超支不补、结余留用”的支付方式。
以“就诊人头”为核心，加强工作量管理
长期以来，医保支付方式主要重视费用的管理与控制，无论是单元付费还是病种付费，均是对费用维度进行管理，缺乏对费用和工作量“两个维度”的综合管理。镇江以就诊人头为核心，加强工作量的管理与控制，设立“就诊人头”“人头人次比”等工作量评价指标，将医保付费的重心由“重控费”向“管人头”转变。
经过几年来持续不断地推进系列改革与稳步完善，彻底扭转了2011—2015年连续5年的2.35亿元统筹赤字，实现了由“亏损”变结余。截至2020年上半年，全市职工医保统筹基金累计结余23.98亿，居民医保统筹基金累计结余10.54亿。
2.面临的问题和挑战
镇江市的改革实践说明，医保支付方式是杠杆和指挥棒，始终引导和撬动着“三医”走向协同联动的方向。医保支付方式必须结合本地实际才更管用。医保付费上的“组合拳胜过三板斧”，多元化、差别化、复合式的方式才更高效。医保支付管理大数据体现高价值，加强大数据的分析与应用，建立起精算、评估、监测机制，医保付费才会更趋“科学合理”。对照新时代医保支付改革的形势和任务，医保支付方式改革还面临着许多挑战和问题。
战略购买的牵引力还不强
医保支付方式是实现医保战略性购买的一条重要路径，但是由于“三医”改革仍存在不平衡性，医保支付方式作为一项战略购买手段，发挥的引导和撬动作用还相对有限。特别是镇江市医疗资源配置存在结构性不平衡的问题，市区的医疗资源配置过剩，且公立医院改革也有待进一步深化，医联体建设、分级诊疗等改革尚未显现明显成效，医疗费用不合理增长问题尚未得到根本改观。以上问题导致医保仍然处于被动支付、购买的境况，主动性的战略性购买机制和环境均不佳。
价值购买的机制尚未形成
新时代，医保战略性购买，应更为突出价值购买，但当前镇江市的医保价值购买机制还处于探索、建立之中。医保支付方式改革对医疗服务质量、效率和费用合理性，缺乏成熟有效的评测机制；医保付费标准的动态调整核算手段和方法滞后，不能科学合理地反映医疗价格、成本水平和医疗费用的实际；医保支付标准与医药价格形成和招采的联动机制未能形成；工作量管控还存在薄弱环节，指标体系缺乏系统性和科学性，工作量虚高问题普遍存在；医疗服务质量有待提升，群众满意度不高。
质效评价体系还不够完善
加强指标监测、审核、监管和考核，是提升质效，实现医保科学合理付费的前提和基础。目前医保尚未有机融合，甚至有时还存在经办机构医保监管、绩效考核与费用结算、年度清算决算“两张皮”的现象。
大数据支撑基础还不实
大数据在医保支付中的应用还很缺乏，基于新时代医保改革发展新形势、新要求的医保信息化管理运行体制机制还未建立，信息化平台建设滞后；医、保、药“三医”数据未能实现全面共享、共用，一些医药数据的真实性还不能完全掌握，等等，均给医保价值购买和科学合理付费带来挑战。
3.下一步改革思路
进入新时代，医保也将由费用支付向战略购买转型，首要的是突出价值购买导向。医保支付方式改革则需要从付费的量变向战略购买的质变升华，体现出对更高质量、更有价值的医疗服务的购买。2017年以来，镇江市积极构建基于价值的医保付费新机制，概括起来，主要有五句话，即：以总额预算为基础，以DRG为重点，以人头为核心，以点数为路径，以数据监测为抓手。
建立市级统筹体系下的分级分类预算管理制度
以总额预算为基础，建立区域性总额预算管理制度，细化医保分级分类的预算管理体系，实行医保全过程、全维度的精细预算管理，并完善“三级预算”管理机制。一是建立健全全市医保基金收、支、余的总额预算编制规程，完善年末清算决算机制。二是按市级统筹要求，推进分区域、分板块预算管理，强化各区域分类预算，加强药品、检查等医疗服务项目和费用分类细化预算，全面推进医、药分类预算和结算。三是科学确定机构预算监测指标，加强各定点医药机构的指标监测、管理与控制。
推进DRG付费制度改革
镇江市自2018年启动C-DRG付费改革到2020年开始DRG付费的试运行，始终以加强医保医疗费用控制管理和促进医疗机构提高医疗质量为目的。一是实行全费用管理，科学制定结算标准。按照国家医疗保障局CHS-DRG规范和标准进行病例分组，对各病组收费标准实行基本医疗费用加目录外自费医疗费用的“全费用”管理。单独切块DRG付费预算，科学制定医疗机构各病组的结算标准，保障基金使用的可持续性。二是实行同病同价、合理精准的付费方式。对部分临床路径明确、治疗复杂程度低的一些疾病病组实行“同病同治同价”的点数收付费制度，促进分级诊疗。三是推进注重质效的考核方式。将DRG医保基金预算总额的10%作为考核资金，建立健全医保综合考核与监管机制，努力提高医疗服务量和费用的“真实度”，以医保考核促进医疗行为的规范，同时提高医保付费的合理性和精准度。五是建立规范高效的收付费体系。现阶段，从数据上传到分组结果下发，最长只需28日，保障了DRG费用可以顺利月度结算。随着DRG的规范实施达到实时分组后开展DRG收费，全面实现DRG收付费。
建立多元化的“人头付费”管理机制
在DRG覆盖了98%的住院病例费用的基础上，门诊费用支付主要实施多元化的人头付费。一是一般门诊费用按就诊人头付费。主要对二级以上医疗机构和城市社区卫生服务机构，按就诊人头付费。二是实行部分门诊病种按人头付费。对部分慢性病和血透等疾病，按人头实行门诊病种付费。三是建立区域性的按服务人头打包付费。对人口流动性不大、相对集中的农村地区，实行按管理服务的参保人头打包付费，并与基层医疗机构健康管理相结合。
实施复合多元的“全面点数法”
在全市定点医疗机构全面实施点数法计付费。对未纳入DRG点数付费的住院病例，实行按床日点数付费的方式；对其他门诊费用分别实行人头点数、次均费用点数等采取复合式点数付费。所有门诊和住院病例点数计算，均以统一的参照标准计算权重，对不同类别的医疗机构、费用类型等设置一定的点数调节系数，结合指标监测和考核，综合计算各医疗机构费用点数。年末根据全市职工和居民医保基金总额预算计划，确定点值，统一清算、决算。
4. 保障措施
建立多维度的数据指标监测与质效考评体系
建立完善的医保监测和质效考评指标体系，是实现医保价值购买和科学合理付费的基础。为此，镇江市设立总量、均量、工作量和质量“四量维度”的指标监测与质效考评体系。
在总量指标上，突出医疗总费用、费用增长率和基金支付总额的指标监测与考评。
在均量指标上，主要强化门诊人头均费、人次均费、住院例均费用、单元费用偏差度等指标的监测与考评。
在工作量指标上，主要加强就诊人头、就诊人次、人次人头比、工作量增幅、就诊人头住院率（或每百门诊就诊人头的住院人次数）、15天内同病例再入院率等指标的监测与考评。
在质量指标上，主要加强病案上传准确率、病例入组率、病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、大型检查阳性率、死亡率、治愈率、患者满意率等指标。设定考核清算系数，将指标监测与对定点医药机构综合质效考评相结合，将考评结果与年末清算、决算结果挂钩。
全面构建医保付费大数据支撑系统
规划建设“1+1+N”的镇江市医保支付信息系统和大数据应用支撑平台，即建设一个镇江健康保障大数据云平台、一个医保支付核心运行系统和若干个应用子系统。
以健康保障大数据云平台为云端，建设“三医”信息数据集成共享的“智慧大脑”
依托市级医保信息化建设资源，推进建设全市健康保障大数据云平台，将全市医保、医疗、医药各类信息数据进行统一规范与标化，建立市级健康保障大数据中心，搭建共享联动的健康保障大数据、协同联动的信息系统、“三医”共用的健康保障网络。
以“医保支付运行系统”为核心，建设结算数据纵横贯通的“高速枢纽”
建立市级统筹下的医保核心支付管理信息系统，实现资源市级维护、数据向上集中、服务向下延伸。严格有关技术规范、编码标准等，做到标准一致、流程一致、接口一致、管理一致，确保互联互通。
以“医保付费应用子系统”为干线，建设多元化支付的信息“立交网路”
围绕多元复合式付费和全面“点数法”，重点建设DRG收付费管理系统、适时引入应用“大数据病种分值付费DIP系统”，以及门诊按病种付费、人头付费等管理系统，电子处方流转结算管理、补充医疗保险付费管理等系统。
以“医保支付大数据监测系统”为载体，建设审核、监控和决策分析的“智能平台”
依托全市健康保障大数据云平台和医保市级数据中心，建立全市医保支付大数据监测系统，加强各类医保付费综合指标的监测分析。一是将智能监测与智能审核相结合，加强医疗费用日常结算审核和医疗机构各项指标执行情况的监督稽查。二是将智能监测与智能监管相结合，对全市定点医药机构的各类医药服务行为，进行实时监控、实时预警，强化医保合法性、合规性监管分析和真实性审计监督。三是将智能监测与精算分析相结合，运用大数据，对医保运行情况进行充分梳理和精算分析。四是将智能监测与决策分析相结合，建设全市医保大数据分析决策支持平台，借助精算分析，为政策制度设计和调整完善，提供量化支持和决策支撑。（ZGYLBX2020-11）
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