7大经办服务场景解析,提高群众医保获得感
来源：中国医疗保险
作者：朱刚令 重庆市医疗保障局
为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）精神，建立管用高效医保支付机制，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对《意见》中的社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。第四期研讨会以“推进医疗保障经办体系改革”为主题，重庆市医疗保障局医保事务管理组组长朱刚令对如何强化医保场景式经办增强群众体验度进行了探讨。
医疗保障公共服务关系亿万群众切身利益，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)明确提出，要优化医疗保障公共管理服务。要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》也明确，坚持系统观念，加强前瞻性思考、全局性谋划、提高改革系统集成水平和协同配合成效。近年来，医疗保障部门一直高度重视解决群众办事“难点、堵点、痛点”问题，在优化经办服务上相继开展了“不见面办”“一次办”“就近办”“网上办”“掌上办”等探索，因根据不同对象细分不同服务或对同一对象不同场景提供不同服务做得不够，让群众办事更加透明高效、舒心顺心上，仍有差距，群众对医保经办服务的体验度、获得感并不强。
一、问题提出
（一）概念。场景式经办，通俗讲就是将医保经办服务融入到服务对象日常生活场景中，根据服务对象在不同场景下的需求，提供全景式、场合化服务。通过强化经办与服务对象之间的场景联接，增强服务对象代入感，提高群众体验度获得感。场景式经办是信息技术和政务服务发展到一定阶段的自然产物，是经办服务从“管理”向“服务”，从“要我服务”向“我要服务”转变的表现。由于和服务对象需求的无缝衔接以及服务获取的高度便利性，场景式经办群众需求迫切，也为医保经办机构加快服务模式转变，打通服务最后“一百米”“就近办”转型提供了可行的方向。
（二）特点。与传统经办服务相比，场景式经办有几大特点：一是从独立的流程转变为嵌入式服务。把过去独立的医保经办服务根据服务对象的实际分散地嵌入到生活应用场景中，当你在生活中需要经办时，它刚好就在那里。二是从单一医保经办场景向服务对象综合场景转变。经办服务不再体现为单一服务形式，而是以帮助服务对象在特定场景下达成综合目标的形式出现， 广泛依赖于部门间数据共享，渠道互通，场景交叉。三是服务内容体现“经办+生活”的高度融合。围绕场景提供完整的生活和医保经办服务。如新生儿医疗机构出生的出生医学证明、户籍与居民医保参保等“一件事一次办”，“按需定制”特点突出。
（三）优点。场景式经办能够实现经办的“按需定制+精准服务”，推进精细化管理。传统模式下，经办服务流程从医保经办机构端发起，尽管渠道上也有“网上办”“掌上办”“就近办”“一次办”等要求，但仍存在一些服务提供后与服务对象需求脱节或定位不清晰找不准服务点等问题。场景式经办模式下，经办服务的流程制定从最终使用该服务的真实场景出发，根据服务对象需要定制服务事项清单，需求匹配度高。同时，由于需求场景及目标服务对象更清晰，医保经办机构对服务清单制定、服务手段提供更准确。
二、探索与实践
在场景式服务应用过程中，细分服务对象需求，针对服务对象提供服务是基础；围绕服务需求确定服务场景是前提，根据服务需求、场景简化办理流程是支撑；部门间数据共享不够、政府行政服务资源和社会服务资源整合是关键。
（一）构建服务模式。
1.构建服务场景。以参保人为中心，结合医保办事服务流程，根据参保人生活轨迹，全方位、全流程梳理医保服务可能发生场景。如，参保登记环节，可能设计场景为“掌上”“网上”，居住地附近的社区、村委、村卫生室或社区服务中心；缴费环节，最近最便捷的场景为医保部门APP、税务部门或居住地附近银行；医保结算，各类医保定点医药、药店，工作生活的单位、街镇等。
2. 制定场景服务“套餐”。针对参保单位和群众办事急需、高频业务，根据业务所处场景，制定场景服务清单，推出针对特定场景的“套餐”。如基于社区医保服务点可设计“我要参保”套餐，提供如何办理登记、如何缴费、如何异地就医、如何办理特病等套餐项目，一次性告知、一次性宣传。如针对医院服务场景，设计“我要报销”套餐，提供医保住院办理、就医信息查询、办理转院、异地就医、特病办理等套餐项目，同时，简化办事流程，优化办事手段，提供高效便捷服务。
3.强化服务支撑。一是针对各服务场景，强化政府行政服务资源和社会服务资源整合，以参保人生活服务为中心，提供不仅包括医保在内的场景服务，实现资源利用最大化。二是强化技术支撑。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现医疗保障信息互联互通，加强医保有关的数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。三是优化导办服务。全面梳理“场景式”业务办理事项的项目概况、申请条件等内容，按“一场景一指南”制定主题式服务指南，将相关服务指南整合成册，形成主题式办理导览图，方便群众查询。
（二）探索实践。
1.医院场景。医保定点医疗机构是参保人看病就医的场所，也是触发医保需求的场景，“看病时才知医保政策了解少”，如何发挥医院场景作用，使其不仅是医疗服务提供场景，也是医保经办服务提供场景是，福建、浙江、山东、重庆等地进行了积极的探索。
一是在参保人员看病相对集中的大中型医保定点医疗机构设立医保代办点或医保驻院服务站，将服务触角延伸至医院。涉及的服务事项主要是基于看病就医场景可能涉及的医保经办服务，如：提供参保人参保缴费状态、就医信息等查询；异地就医参保人相关信息（医院联网、备案状态等）查询；跨区三级医院就医备案、转市外异地就医备案、退费反结算处理；参保人身份变更后（居民医保与职工医保身份变更）相应的待遇开通；特病定点医院变更、特病卡补办；参保人个人账户关联等医保服务等。
二是依托基层卫生院、社区服务中心，借用其离参保人相对较近便利，探索把医保经办服务下沉基层。如，异地就医的部分手工报账，高血压、糖尿病等常见慢性病医保办理等。
三是农村地区充分发挥村卫生室作用，建立村级医保工作站，工作站在开展基本医疗保险参保登记、待遇审核、门诊慢性病申报结算等医保经办业务的同时，也将医保政策宣传、参保动员、资料收集等职能纳入服务范畴。以往在办理慢性病相关业务时，偏远地区的部分村民需长途跋涉几十公里，从村居赶往县域市民服务中心医保经办窗口办理手续，光来回就需要整整1天的时间。而现在，村民只需把办理材料交至村居医保工作站，不出村就办成了慢性病业务申请，省事省力又省钱，真正实现了医保“小事不出村，大事不出镇”。下沉到基层医疗卫生机构“医保服务站”，极大地方便了群众办事，让病人少跑腿。同时，能够有效缓解医保经办基层服务能力薄弱的现状，引导参保人到基层看病就医，助推分级诊疗体系建设，真正将医保惠民政策不打折扣落地落实。
2.药店场景。发挥医保定点零售药店数量最多，离参保人近的优势，让药店工作人员真正成为医保政策执行者和宣传员。如重庆、山东等地，一是将医保工作站建在群众认可度高，人员流动性大，分店覆盖范围广的药店，既扩展了医保业务辐射范围，为广大群众提供更加便利的医保服务，也对规范企业自身管理、广泛宣传医保政策起到了积极作用。二是利用特病药店开展慢、特病和国谈药品用药保障服务，增强了参保人对部分高价药品用药的可及性。三是在部分处方流转药店推进高血压、糖尿病“两病”用药保障。指导药店设立“两病保障”服务点。参保人不仅在药店能买到基层医疗机构通过处方流转到药店等相关药品，还能获得“两病”危害、预防宣传、用药指导、医保政策服务及健康管理等服务工作。
3.银行场景。充分调动社会各个主体参与医保经办工作，探索“政银合作”。为方便参保人员就近办理医保业务，烟台市医保局与工商银行烟台分行合作，推进医保业务“下沉办”。目前，参保人员可以在工商银行烟台分行首批73家网点自助设备上办理医保个人账户明细、余额查询，医保电子凭证密码修改、重置等业务。部分地方在县域、镇街建设银行、农村商业银行、农业银行等多家金融机构多个网点设立医保工作站、医保业务办理窗口、医保社保联合缴费服务点，为群众提供医保个人账户明细、余额查询，医保电子凭证密码修改、重置等业务服务。
4.邮政场景。利用邮政网点多，下沉基层等特点，开展“政邮合作”，强化医保服务。如浙江温岭邮政发挥“人民邮政为人民”精神，提供“城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记（身份证号变更除外 ）、基本医疗保险参保人员异地就医备案（职工医保、城乡医保）、基本医疗保险参保人员转外就医备案（职工医保、城乡医保，仅限未经医院转诊备案自行外出至省外就医人员 ）、基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案、基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销（职工医保、城乡医保）、职工生育保险：平产-剖宫产-助娩产待遇核准支付、职工生育保险：流产-引产-节育-复通手术待遇核准支付。职工生育保险：未就业配偶医疗待遇核准支付、医疗、生育报销结算单打印等医保经办业务等。
5.商保公司场景。重庆利用合作的全国性商业保险公司全国网点优势，对参保人在市外发生金额较大、存在违规或骗保嫌疑等情况进行核实。今年疫情期间，成都市医保局联合试点商保公司和定点机构，构建起政商一体化平台，展开了基本医疗保险和商业医疗保险一站式医保服务。参保人员可在定点医疗机构报销医保的同时，同步完成商业医疗保险报销，既减少人群聚集交叉感染风险，又收获了实实在在的方便。对商保企业而言，通过便捷可靠的信息共享平台，商保公司也不再需要耗费精力核查票据真实性，能够为参保人提供更贴心的服务，有效提高了服务质量和效率，节约了运营成本。
6.大型企业场景。重庆等地依托铁路社会医疗保险改革前原有企业医疗保险管理部门，定向为企业职工提供医保缴费、政策咨询、转账、异地就医备案、特病办理、待遇查询等服务。依托企业原有办事机构或新设立的企业医保工作站，畅通了企业内部医保经办渠道，得到了广大职工的广泛点赞。
7.其他政府公共资源场景。综合利用政府公共资源，强化放管服和优化营商环境，建立健全纵向一体、横向协作的信息共享业务合作工作机制。
一是发挥区域合作优势。为推动成渝地区双城经济圈一体化发展，重庆市、四川省联合推进川渝通办。在公布川渝通办事项清单（第一批）中，明确川渝两地群众、企业在办理涉及跨省、市的异地就医登记备案相关手续时，全面实现线上“全网通办”、线下“异地可办”。
二是重庆实现医保经办业务全渝通办。重庆市从2012年实现城镇职工医保、城乡居民医保全市统筹，全市医保政策、经办、信息网络等全市统一。医保的“全渝通办”即在重庆8.24万平方公里全域实现医保服务高频事项“城乡一体、一网联通、同城通办”。
三是整合政府资源，对涉及同一服务对象政府各部门服务事项“一件事一次办”，如通过交互共享政府公共服务管理数据，把原先需要跑多个部门，重复提供多个材料，等待较多时间才能办成的一件事，如“出生”“企业开办”“职业生涯”等一件事改为“只进一扇门、仅需提供一份材料”就可以立即办成的一件事，实现“少跑腿、减材料、缩环节、即刻办”的目标。
三、推进思考
场景式经办目前尚处于初步发展阶段，无论从可挖掘的场景还是经办服务的方式看都有较大空间。医保经办机构需及早行动，通过融入场景、自建场景，不断创新完善医保经办管理和公共服务，为人民群众提供以人为中心支撑全生命周期的更加精准、更加精细的医疗保障服务。
一是整合服务平台。通过建立开放的经办服务平台，主动与掌握场景的政府部门、互联网平台、生活服务类企业开展广泛的跨界合作。主动设定服务对象办事需求，围绕服务对象需求，协同相关部门，梳理整合资源，优化服务渠道和方式。
二是优化场景“主题”。根据参保人生活轨迹，全面梳理事项全流程办理涉及部门、全方位构建优化医保服务可能发生场景，设置“主题式”服务窗口，对不同参保人或同一参保人不同阶段不同场景提供全面、规范、有针对性的服务，形成人性化服务，让服务对象可根据自己办事场景，获取高度针对性和高效的经办服务。
三是强化数据共享。主动发挥“互联网+医保”信息技术对医保工作的重要引领和支撑作用，坚持数据资源统筹管理，构建覆盖各级、各部门政务信息资源的一体化大数据中心体系，打破信息孤岛，拔掉数据烟囱，实现跨层级、跨地域、跨系统、跨部门、跨业务共享应用。
四是强化技术支撑。重点是积极开启医保电子凭证的推广、普及和应用，大力推广医保“刷脸”，探索“码上就医”、“码上就办”、移动支付等创新应用场景，使参保人可通过医保电子凭证享受各类在线医疗保障服务，实现“一码在手、医保无忧” 。
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