坚持4个“进一步”，推进医保事业高质量发展
来源：中国医疗保险
作者：杨晓涛 成都市医疗保障局党组书记、局长
党的十九届五中全会是在中国将进入新发展阶段、实现中华民族伟大复兴正处在关键时期召开的一次具有全局性、历史性意义的重要会议。会议总结了“十三五”时期经济社会发展取得的巨大成就，肯定了医疗保障改革发展成绩，提出“全面建成小康社会胜利在望”，即实现第一个百年奋斗目标胜利在望。会议审议通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》，作出开启全面建设社会主义现代化国家新征程的战略决策部署，号召全党全国各族人民紧密团结在以习近平总书记为核心的党中央周围，同心同德，顽强奋斗，夺取全面建设社会主义现代化国家新胜利。会议提出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系，为医疗保障事业发展提供了根本遵循和行动指南。
站在两个百年奋斗目标的交汇点，回顾总结“十三五”，展望“十四五”，对我们激励斗志，为“十四五”时期建设社会主义现代化国家开好局、起好步，具有重大意义。
一、成都医保事业在“十三五”期间实现“五个转变”
“十三五”期间，我国建成世界上规模最大的医疗保障体系，取得了举世瞩目的杰出成就。特别是在新一轮机构改革中，医疗保障部门应运而生，充分体现了党和国家对医疗保障工作的重视和关怀，医疗保障事业翻开了新的历史篇章。2019年1月，成都市医疗保障局组建。成都市医保部门紧紧围绕“十三五”规划纲要发展目标，坚持“跳出医保抓医保”的工作理念，不断拓展、延伸职能职责，提升挖掘资源、整合资源、撬动资源的能力，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，在民生保障兜底、社会治理提升、产业发展赋能中发挥积极作用，不断提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。
01
参保覆盖由“制度全覆盖”向“全民参保”转变
成都市始终坚持以人民为中心发展思想，创新工作举措，强化经办服务，充分调动群众参保积极性，有序推动全民参保，进一步织密织牢医疗保障网，促进应保尽保，让广大人民群众充分共享医疗保障事业发展的制度红利。截至“十三五”期末，全市基本医疗保险参保达到1748.16万人，占常住人口数的105.43%，实现了全民参保的工作目标。
02
制度框架由“碎片化”向“体系化”转变
深化医疗保障制度改革，推动医保制度衔接顺畅、运行高效，从2009年开始，成都市整合城镇居民医保、新农合、少儿住院医疗互助金，建立了统一的城乡居民基本医疗保险；并整合各项补充医疗保险制度，建立了覆盖全民的大病医疗互助补充保险。特别是建立完善城乡一体的长期护理保险制度，将城乡居民纳入保障范围，创设护理服务包，制定护理服务标准。目前，成都已经形成以城镇职工和城乡居民两项基本医保制度为“核心层”、大病医疗互助补充保险和城乡居民大病保险为“补充层”、生育保险和长期护理保险为“延伸层”、医疗救助制度为“底线层”的“2+2+2+1”医疗保障制度体系，制度框架体系逐步定型。
03
保障渠道由“单一供给”向“多元筹集”转变
探索建立多层次医疗保障体系，有效化解医保基金支出压力，在全国率先发布《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》，促进市场主体开发商业健康保险产品，构建社会医疗保险与商业健康保险融合发展新模式。
04
治理方式由“信息化”向“智慧化”转变
成都市不断深化医保领域治理，深入推进全国医保智能监控示范点建设，按照夯实1个基础、建设2个规则库、构筑4个核心应用平台的思路，探索智能监控新模式，开发全国首个具有自主知识产权的“成都市医保大数据反欺诈监测平台”，构筑了业务全维度、全过程、全天候的监管体系。
05
医保职能从“单向发力”向“三医联动”转变
充分发挥医保杠杆和导向作用，在全国第一个成立“国际医疗消费中心城市保障战略联盟”，搭建“三医联动”的政企无缝对接交流合作平台，探索“医保+商保”“医保+银行”“医保+产业”等多维度合作模式，实现了医药健康产业生态圈企业信息互通、资源共享、要素链接。创新建立“蓉城医保客厅”，积极宣讲医保政策，让企业主动适应国家医保改革方向，把握产业发展规律和趋势。
二、坚持以十九届五中全会精神为引领，构建新发展阶段更加开放的医疗保障工作格局
面向未来，医疗保障改革应当始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，对标对表党中央《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》，聚焦医疗保障事业发展不平衡不充分问题，坚持统筹协同、均衡发展、保障创新、治理提能，充分发挥医保基金的战略购买力、支付支撑力、杠杆撬动力，着力深化改革创新，固本强基，提质增效，推动医疗保障事业实现更高质量发展。
01
进一步健全完善多层次医疗保障制度体系
一是坚持“保障适度”。坚持尽力而为、量力而行，充分发挥基本医保互助共济、风险共担的功能，根据经济社会发展水平，兼顾效率与公平，找到保障适度的平衡点，建立健全科学量化的长效机制。二是坚持“权责清晰”。合理划分权责体系，保持全社会对医疗保障体系的合理预期，体现个人的费用分担责任、筹资责任，防范基本医疗保险福利化倾向。三是坚持“可持续”。加强筹资机制建设，城镇职工基本医保要确定基准费率，体现基准费率的刚性；城乡居民基本医保要建立动态筹资机制，防范参保逆选择，突出个人责任，提升财政补助稳定性。支持引导商业健康险发展壮大，培育市场基础，减轻医保基金支付压力。
02
进一步健全完善医疗保障治理体系
一是清晰治理权限。推进省级统筹的基础上，明确国家、省、市各级医保部门的职责事项，既保证基本待遇制度的公平性，又赋予地方医疗保障改革发展更多自主权，推动地方因地制宜探索更多创新试点经验。二是优化治理权责体系。医疗保障统筹层次提高，财政兜底责任应相应调整，以体现医疗保障统筹层次与同级财政兜底责任的统一。三是加强智慧治理建设。实施医疗数据全量、实时采集，打通卫健、民政、市场监管的数据通道，为智慧治理提供数据支撑。构筑、完善针对互联网医院、互联网诊疗等医疗领域内创新事物的治理体系，促进行业创新规范有序发展。四是强化治理队伍建设。加强医保治理队伍的专业化建设，探索建立医院医保管理者考试培训制度，提高政策向心力，确保执行的一致性。
03
进一步健全完善医药供给侧改革
一是分类实施集中带量采购工作。对已实施多轮集采、价格水分充分挤压的品种，进一步优化中选机制，采购目的以降价压力传导为主向防范恶意低价中选发展。对尚未开展集采的品种，仍然坚持“挤水分”为主的机制目标。二是发挥医保支付标准的引导作用。探索以集采形成支付标准，以支付标准主导市场的机制。探索解决医保支付标准与医院实际采购量的关联关系，逐步实现医保支付标准与医院实际采购量的结合。三是推动耗材一致性评价。协同市场监管部门，加快建立耗材一致性评价体系，为耗材集中带量采购提供质量背书。四是统一集采执行尺度。探索将民营定点医疗机构、定点零售药店纳入集采范围，防范医药企业规避集采，确保价格标准统一。
04
进一步健全完善医疗保障法律体系
一是探索推进医疗保障立法。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为全面推进医疗保障领域的改革提供了顶层设计，推动国家医疗保障制度改革进入了全面加速的快车道，更加需要通过立法来促使制度成熟定型。二是推动医疗保障体制机制创新法制化。把医疗保障改革中涌现的有效经验和措施纳入法律体系。如在新冠肺炎疫情防控中确立的先救治后结算政策等一系列行之有效的工作机制，应将医保应急机制纳入法制框架，明确医保应急响应启动程序、医保经办机构非常规处置手段的运用以及医保支付的结算方式等。三是以立法破解医疗保障发展难题。聚焦医疗保险年限转移、行政执法法律依据等当前医疗保障改革中的难点，在法律中明确标准和路径，通过医疗保障立法明责赋权，明确人民医疗保障权，赋予医疗保障部门作为行政主管部门的监管权力与责任。
原标题：蓝图已绘就 奋进正当时——以党的十九届五中全会精神推进医疗保障事业高质量发展
转载授权
进群请备注
“申请开白”
热点推荐
中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs