金春林：基本医保之外，谈谈多层次医疗保障的其他层面
来源：中国医疗保险
作者：金春林 上海市卫生和健康发展研究中心主任
一、近两年的“医保”被赋予了越来越多的期待，单单基本医保无法满足人民群众的多层次医疗服务需求
国家医保局成立后，经四权归一资源整合，我国医保的体制机制、组织结构在不断完善，希望可以满足人们多层次的健康需求。经过连续不断的探索、改革与创新，逐步形成了以基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善捐赠和医疗救助共同发展的多层次医疗保障制度体系。我国城乡基本医疗保险制度仍在持续完善优化中，“以人民为中心”，发挥有限医保资金最大限度保障满足人民群众医疗服务需求的初心未变。
据全国医疗保障事业发展统计公报显示，2020年年底，参加城镇基本医疗保险人数达13.6亿人，基本医疗保险覆盖率为超过97%。2020年基本医保基金收入2.46万亿，支出2.09万亿元，累计结余3.14万亿。我国基本医疗保险制度的建立和广覆盖一定程度提高了广大人民群众医疗服务利用的可及性。此外，医保局通过药品集中带量采购和创新药国谈战略性购买，让一部分“贵族药”开出了“平民价”，重大疾病保障能力明显提升，也通过腾笼换鸟让老百姓吃上“好药”同时，提高了医保基金运行可持续能力，同时探索符合中国国情的药物经济学方法进行现有医保目录药品的“有进有出”，实现以比较低的价格购买更多、更好医疗服务的价值医保的目标。
但随着经济发展和人民生活水平的提高，人民的健康需求也是越来越高，甚至肯定是快于经济发展的。医保资金的有限性和人民群众对健康需求的无限性永远是一对需要不断平衡调整的矛盾。“医保”被赋予了越来越多的期待。然而，广覆盖、保基本是基本医疗保险最重要两个核心。
首先，我们医疗保障的主体是基本医疗保险，分城镇职工基本医保保险和城镇居民基本医疗医保保险，筹资和经办主体大多是地级市，地区间和制度间的不平衡不充分是非常突出的。很多地方的居民医保甚至职工医保他们对门诊医疗费用的保障能力是非常脆弱的，只保障门诊大病或特殊药品，2020年才刚刚把糖尿病、高血压门诊费用纳入报销范围。大量的慢性病是没有门诊医疗保障的。尽管国家开始启动职工医保门诊统筹共济改革，但要覆盖所有病种以及城镇居民医保是需要相当长的时间的。另外即使住院医疗，我们的基本医疗保险中普遍设有医保给付封顶线（国外发达国家设立的是个人自付封顶线），绝大多数病人是没有能力支付封顶线以上部分的医疗费用的；
其次，人民群众医疗需求总体不断上涨的同时，个体间的需求和支付能力是分层次的，一个划一的制度不可能满足所有的医疗需求；
第三，医疗技术和创新药品研发不断加快，新技术、新药亟需尽快得到临床应用才能发挥其作用，只有扩大商业健康保险覆盖范围，才能将更多的基本医疗保险目录外合理医疗费用纳入医疗保险范围，才能提高疾病的医疗保险保障水平，让病人得益、才能让企业投入得到回报。
以上三方面的因素说明，单一支付方不能满足未来多样化的医疗需求，需要有更多元的支付主体做补充。多层次医疗保障体系建立、有效衔接、分工合作尤为必要，而不应局限在基本医疗保险本身的 “多层次性”，也更需要给其他补充医疗保障渠道让出发展的空间。我们必须通过多层次的医疗保障体系来满足部分病人追求最新医疗技术的愿望，同时通过新技术、新药品的尽快临床应用支持企业的研发生产，织密织劳我们的医疗保障网。
二、随着多层次医疗保障体系的建设，基本医保之外可借助的补充医疗保障的力量有哪些？相关的团体/组织/机构发展现状如何？
2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调要“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。构建多层次医疗保障体系作为既定目标是我国医保改革的基本取向。
目前我国的医疗保障体系仍以基本医保为主，多层次保险和多元筹资发挥的作用还相当有限。多层次医疗保障体系应是指以满足社会成员不同层次的疾病保障与健康服务需求为目标的制度安排构成的一个整体，由三个层次相互衔接、相互补充构成。最低层为大病保险和医疗救助为主的政府负责的托底保障层；主体层为政府主导的基本医疗保障制度，包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险；补充层为由市场调节政府进行监督和引导的补充医疗保险，包括企业补充医疗保险、个人自主购买的商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助。作为托底层的医疗救助其实非常重要，是衡量整个制度保障程度的重要标志，是最短的“短板”，我们必须集中动员多方（特别是政府）力量最大可能补长这个短板，比如动员发挥民政、残联、红十字会、各类慈善组织的作用和力量，拓展多元筹资渠道。强烈建议参考大多数发达国家社会保险制度的做法，尝试通过国家统筹设立医疗费用个人自付封顶线，彻底解决或至少极大缓解看病贵的问题。
具体补充型医疗保障力量包括：
企业补充医疗保险一般根据企业自身的经营、经济状况，通过收入的再分配，建立的旨在为其职工提供一定程度和范围的医疗保障的计划。包括保障型企业补充医疗、第三方管理型企业补充医疗保险、自主管理型企业补充医疗保险。根据1998年的国发44号文件规定，在参加基本医疗保险的基础上允许建立企业补充医疗保险，保费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。该模式好处在于基于团购的模式为职工购买商业补充医疗保险，性价比较高，但该模式开展和覆盖人群有限。
商业健康保险早在2014年《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中就开始启动。此后，将商业健康保险纳入多层次医疗保障体系一直是一种明确的政策取向。2019年《新版健康保险管理办法》明取将其分类为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险。近年来商业健康保险收入增长较快，2015至2020年健康险保费收入年均增长27.67%，高于人身险的年均增长率12.27个百分点（15.40%），也高于基本医疗保险基金收入年均增长率10.58个百分点（17.09%）。健康险占比逐年上升，2020年占比达24.52%（2015年仅为14.80%）。同时伴随居民健康意识的觉醒，商业健康保险的市场规模也在增长。2020年我国健康保险深度是0.80%，健康保险密度为583.76元/人（分别是2013年的4.213倍和7.07倍）。但是，仍要清醒认识到国内健康险市场的成熟度远低于国外水平，同为健康险密度指标，在2013年美国（商业保险模式）已达16,800元/人，德国（社会医疗保险模式）为3,071元/人。由于逆向选择道德风险、缺乏专业性没有可持续发展规划，国内商业健康保险一直处于发展规模小，增速高，空间大的窘境。商业保险公司大多无开发针对医疗保险业务的积极性，除了寿险意外险、重大疾病、高端险种外，其他险种产品几乎没有，无法实现“商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高”政策目标。这种情况直到 “惠民保”的崛起，居民对于商业健康保险的意识和参与度发生扭转。然而火热市场中应当注意筹资中的可持续发展问题避免出现泡沫，带来资金的不足和亏空的挑战。未来需要通过战略性购买让有限的资金运行效率提高。此外，商保布局站位更高格局更大，除了商保参与社保合作，还可与医疗体检护理机构的合作，自建“保险资金+健康产业的资本投资”体系，与第三方管理机构合作等。商保应与大健康产业深度融合，贯穿大健康的产业链、服务链和生态圈，延伸健康保险服务空间。商业健康保险今后在地方补充保险、企业医疗团险和个人健康险三个领域具有巨大的拓展空间。国家药品集中带量采购未中标药品和国谈药品没有成功药品以及基本医保封顶线意外的医疗费用领域商业健康保险还有很多挖掘空间。
慈善捐助一直是加快完善社会保障体系的补充部分。2013年民政部出台《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》提出要建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，进一步鼓励慈善组织开展补缺型和补充型医疗救助。得益于政府多年的引导与支持，我国慈善医疗救助已经取得了不小的进步，参与医疗救助的慈善组织数量与资金总量快速提高，救助形式也呈现出多样化趋势，在医疗救助体系中作用日益彰显。目前进行慈善医疗救助的主体既包括各种慈善组织，也包括非慈善组织，如医院、企业。这些慈善主体参与医疗救助的路径也多种多样，主要包括慈善组织设立专门的慈善医疗救助基金或项目、慈善组织与企业合作开展慈善医疗救助项目、慈善组织与健康服务机构合作开展医疗救助、慈善组织外的其他社会力量也以多种形式积极参与医疗救助。尽管发展势头良好，同时也要充分发挥慈善医疗救助的作用，必须要保证其与政府主导的医疗救助制度有序协调发展，最大化发挥协调救助效果的目标。
医疗互助主要指工会、行业协会等组织的职工医疗互助补充保险，各地医保部门或保险公司组织的医疗互助保险和互联网医疗互助。传统型工会或行业协会的医疗互助补充保险存在已久，早在1993年全国总工会就成立中国职工保险互助会，专门协调组织与管理全国各级工会的职工互助保险。目前医疗互助保险由地方医保部门或保险公司设立，作为正式的保险产品，其通过精算进行风险定价和费率厘定，遵循保险经营的等价有偿原理，其财务稳定性具有充分保障，已成为各地医疗保障体系的重要补充。近年来兴起的基于互联网的“医疗互助”项目（例如网络互助、大病网络众筹等）由于低参与成本、低门槛快速发展。这种“基于互联网的小额互保”的设计理念，大多数互联网医疗互助计划只收取小额捐助费用，成员患病后可享有金额不等的保障金，保障金由所有成员分摊。但该模式的发展裹挟着争议，如平台吸纳资金的行为和滞留资金等。由于审核不严、监管缺失，这些以低价“杀流量”模式发展的“凑份子”式的互助项目尚未具备严格意义的风险化解机制，难以解决保险上的逆选择问题。同时由于线上化、涉众广、风控要求高、数字化技术要求高等特点，传统的监管方式已不适用。
三、在当前的体制框架下，对于加强基本医疗保障与补充医疗保障之间的衔接，有哪些可行的建议？
宏观政策层面
1.加强各方协调
发挥社会、企业、市场、个人的共同作用，建立一个多元结构的大医保格局。厘清政府、社会、市场的责任和边界，促进多部门的协作和协调，拓展合作空间。加大促进商业健康保险、互助医疗保险、慈善事业发展的支持力度，解决产品参保率的保障的问题；整合医疗救助、大病保险等，提倡共保，多方合作，在相对平衡的机制下解决结构化的矛盾；加强宣传，引导群众增强多层次保障理念。
2.明确各层定位
各级各类医疗保障制度在举办与责任主体、权利义务关系、满足需求层次、制度运行所遵循的法律法规政策方面有所区别。需细化各层次保障的的定位、边界和内涵，进一步厘清基本医保制度与大病保险制度，社会保险与商业保险之间的关系。对基本医疗保险制订合理的封顶线及报销比例，使其承担有限的保障责任，更加注重“保基本”。对商业保险公司应鼓励自主发展健康险业务，以更公平开放的市场环境促进商业健康保险发展。引导商业健康保险理赔设置适当的起付标准，提高产品理赔门槛，发挥商业健康保险“保大病”作用，防止出现商业健康保险因门槛过低、过度保障引发医疗浪费，进而击垮社会医疗保险运行体系的情况。同时有效保证商保公司盈利率，推动商业健康保险可持续发展。
3.优化经办体制
探索一体化的经办管理模式，实现基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助管理体制的统一，简化服务方式，提高服务效率。建立多方参与的医保经办社会治理体系，实现共建共享。畅通沟通协商通道，广泛倾听各方诉求，消解和平衡各方矛盾，同时探索多方参与的多元化经办管理，逐步形成政府主导，社会多方参与的共治、共享格局，提升医保经办管理的效率和水平，通过竞争机制，增强医保经办活力。特别是在“惠民保”迅速发展阶段，明确政府在其中的职能定位，掌握好医保部门介入的分寸。也可创新性的试点探索基本医疗保险的“管办分离”，委托商业保险经办基本医疗保险。
4.加强制度互济和层次衔接
多层次医疗保障体系的有效运行需要低层次向高层次的引流和同一层次不同部分之间的互济，从而筛选具有相似需求和风险性质的人群进入相应的保障层次，从而平衡不同保障制度之间的待遇差异。如开放个人帐户为本人和家属购买商业医疗保险等方式，能够进一步打通社会医疗保险与商业医疗保险的通道，提高商业医疗保险覆盖人群范围，从而为商业医疗保险扩大保障目录，开发更加普适、大众的产品提供基础，有利于形成相互衔接的多层次医疗保障体系。如探索大病医保单独筹资与其他筹资来源对接，如设立特殊疾病慈善基金。如探索为贫困人口提供全面的医疗救助网底，建立医疗救助自付费用封顶机制。
各保障层次层面
1.丰富健康保险产品供给和运作模式
商业健康保险作为市场化的风险分担机制，可以通过对“三大目录”进行补充，满足群众多层次保障需求；通过开发疾病险、失能收入损失险、护理险、意外医疗险等产品，满足人们对重大疾病、失能、护理等多样化的保障需求。商业健康保险要补充基本医保缺口，提升保障力度；补充高端市场，提供高效且优质医疗服务保障，提高商业健康保险产品与基本医疗保险的差异性。
从保险公司角度，应从规模型向价值型转变，充分发挥商业健康保险联系客户、医疗机构、健康管理机构和护理机构的独特地位，变被动赔付为签约开始的连续主动干预服务，为客户提供涵盖“预防-诊断-慢病管理-疾病治疗-康复-照护”全过程、全方位的健康服务和保障护航；借助科技创新细分市场、改变传统运作模式；考虑自身费率或保险因子、利润率诉求，多设计多层次产品。
从政府角度，要深化供给侧结构性改革、推动商业健康保险创新保障内容。运用卫生技术评估（HTA）等手段，在基于价值购买的前提下，支持和鼓励商业保险行业加快制定商保的“三大目录”，这既有利于实现医保和商保在药品、诊疗项目与服务设施目录上的真正互补，也可以确保商保在具体赔付上有目录可依、有范围可循，实现目录外责任风险可控。
2.加强基本医保和商保数据的互联互通
加大医疗、保险数据共享政策的执行力度，探索建立商业健康保险信息平台。在宏观层面要做到系统互联互通，实现基本医保、大病保险和商业健康保险的一站式结算；在中观层面要实现数据共建共享，基本医保在有限必要的原则下向商业健康保险提供基本医保、大病保险等社会保险报销脱敏数据，为健康险产品的开发提供大数据支撑，使商保产品的定价和责任设定更加科学；在微观层面，在保证客户隐私的前提下，一方面减少参保人员商业健康保险报销材料，提升服务效率，另一方面允许商业保险机构对参保客户进行风险管控，在保障合力基础上形成监督合力。在此基础上，进一步出台更为宽松、具有可操作性的商业健康保险公司与医疗机构合作政策，鼓励发展管理式医疗，联合开发共享保费、共担风险的健康险产品。
加强医疗互助规范运作和协同效应
有条件的互助平台加强与现有商业保险机构的业务合作，引入保险公司严格的服务流程务标准，探索向商业保险机构转型发展。鼓励医疗互助尤其是网络互助加强与医疗救助的衔接，在保障对象、待遇、系统、信息、经办等方面实现基本医疗保障、多种形式的补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助和慈善捐赠的紧密衔接，充分发挥多层次医疗保障体系的制度协同保障效应。
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