观点 | 关于全面实施长护险制度的可能性思考
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来源：中国医疗保险
作者：蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
随着我国人口老龄化程度的不断加深，因年老体弱多病而丧失生活自理能力的老人数量不断增加，在人口流动加快和家庭结构小型化的现实背景下，社会化长期护理服务需求越来越迫切。全面实施长期护理保险制度将为长期护理服务需求提供有力的财务支持，从而刺激护理服务提供，保障失能人员护理需求，促进养老护理及其相关产业发展，维护社会和谐稳定。而试点经验的不断积累、经济的持续增长以及明确的法律规定则分别为长期护理保险的全面实施奠定了实践基础、经济基础和法律基础。随着我国深度老龄化社会的来临，可以说，从现在开始全面实施长期护理保险制度的时机已经成熟。
一、家庭小型化背景下的老龄化社会对社会化的护理服务需求越来越迫切
按照1965年联合国《人口老龄及其社会经济后果》确定的划分标准，当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%时，则意味着这个国家或地区进入老龄化社会；当65岁以上老年人口达到总人口的14%时，即进入老龄社会又称深度老龄化社会。
根据《第七次人口普查统计公报》发布的数据，以2020年11月1日零时为标准时点，我国总人口14.4亿人，60岁及以上人口占全部人口18.7%，其中：65岁及以上人口占全部人口13.5%。表明我国已抵达深度老龄化社会的门口，用不了几年时间就将进入真正意义上的老龄社会。按照张盈华的观点：从国外的经验数据来看，年龄越大，失能风险越大，80岁将是一个分水岭，超过80岁，失能概率倍增。以德国为例，德国长期护理保险制度受益群体中，65-70岁年龄组的失能率不到3%，70-75岁年龄组的失能率不到5%，75-80岁年龄组的失能率接近10%，80-85岁年龄组的失能率超过20%，85-90岁年龄组的失能率接近40%，而90岁以上年龄组的失能率超过60%。2015年我国80岁以上人口大约2300万，2035年将超过1亿，这其中有三成甚至更多是需要长期照护的失能者。由此可见，高龄失能老人无疑是一个庞大的群体，并且还将随老龄化程度加深而不断增加。
从《第七次人口普查统计公报》发布的数据来看，我国目前平均每个家庭户的人口为2.62人，比2010年第六次全国人口普查的3.10 人减少0.48人。家庭小型化已成趋势，传统的家庭养老功能日渐式微。而对于大多数年轻人来讲，激烈的社会竞争、身心俱疲的亚健康情况，使他们在继续工作与照顾失能老人之间不仅难以取舍，也确实有心无力，社会化的护理服务需求越来越迫切。若无系统性的社会化护理服务制度安排，“一人失能，全家失衡”就将演化成社会的普遍现象，从而引起社会失衡。
二、实施长护保险制度将有力保障失能人员护理需求促进经济社会发展
一是提升失能人员生活质量。全面实施长期护理保险制度，让长期照护服务通过第三方购买的方式获得适当补偿，从而减轻家庭的经济负担，保障失能人员的长期护理服务需求。而专业的医护人员提供的专业的护理服务，不仅减轻了失能者家庭的事务性负担，也让失能人员享受到更为细致周到的服务，提高失能人员体面且有尊严的生活质量，从而促进社会和谐稳定。
二是减少医疗保险基金支出。从世界上其他国家和地区长期护理服务的产生和发展历史来看，凌文豪认为，它实际上是将属于医疗护理和服务中日常生活照料和服务的部分单独划分出来，逐渐发展成为社会服务的一部分，而更加具有医疗性质的护理和服务仍留在医疗保险中。由于医疗服务的成本都相对较高，而低成本的、具有社会服务性质的长期护理保险不仅能够缓解医疗保险面临的医疗保险基金的财务压力，还可以减轻患者及其家庭过重的护理和康复费用负担。如果没有长期护理保险制度支持，老年人一旦患上慢性疾病或者身体机能严重退化时，就不得不选择去医院住院治疗，而且慢性疾病在医院接受很长时间的护理，这就进一步挤占了本就短缺的医疗资源，同时还增加了医疗保险基金的支付压力。
三是促进养老护理产业发展。全面实施长期护理保险制度，还可以为护理机构的发展提供政策保障、融资渠道、固定的业务来源，从而促进养老护理产业快速发展，实现经济转型，助推我国经济增长。以青岛市为例，2012年青岛市在全国率先启动实施长护险制度，吸引了社会资本踊跃投入养老服务领域，健康养老产业发展迅速。截止2017年，青岛市承担长期护理保险业务的定点护理服务机构从最初的十几家发展到689家，共购买了2500多万个床日的护理服务，已基本形成以居家养老为主、以社区和机构养老为辅的社会化照护格局，社会化照护服务体系基本建立。这一点也可以通过邻国日本的实践得到印证。2000年4月，日本在开始实施长期护理保险制度时，居家服务机构有3.3万余家，居家护理支援机构有2.1万余家，合计5.4万余家。仅仅3年之后，2003年10月，居家服务机构应达7.8万余家，增加1倍以上，居家护理支援机构增至2.3万余家，合计超过10万余家。新产业得到长足发展，长期护理服务需求也得到满足。
四是增加就业岗位促进就业。养老护理产业的发展必然需要大批专业的护理人员，从而增加就业岗位，扩大就业渠道，进一步促进就业。以南通市为例，自2017年开始实施长期护理保险制度以来，截止2018年底，长期护理产业已吸纳就业人员6000多人，其中以“40、50、60”就业困难人员居多。另一方面，通过专业的护理机构提供专业的护理服务，也就完全解放了家庭成员中的年轻劳动力，把专业的事情交给专业的人去做，人力资源得到最优配置，整个社会的劳动生产率也进一步得到提高。
三、试点经验积累、经济平稳增长为全面实施长护险制度奠定了良好基础
主要体现在如下三个方面：
一是实践基础。2015年，党的十八届五中全会首次提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。2016年，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），选择15个城市试点，开启探索之路。2020年，经国务院同意，国家医保局、财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），进一步扩大试点范围，提出：人力资源社会保障部原明确的试点城市和吉林、山东2个重点联系省份按本意见要求继续开展试点，其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点。从而形成了多层级（省、市、县）、大范围（已有30多个城市开展试点工作）开展试点的局面，积累了丰富的实践经验，为在全国范围内全面实施长期护理保险制度奠定了坚实的实践基础。特别是，历经5年的长护险试点不仅为试点地区的失能人员提供了有力的护理保障，更重要的是获得了良好的社会反响，许多非试点地区纷纷要求开展长护险试点工作，这也为全面实施长期护理保险制度奠定了良好的社会基础。
二是经济基础。虽然说，2020年受新冠疫情和国际经济大环境持续恶化的不利影响，我国经济增速放缓，国家财政收入有所下降，但总体平稳，特别是在党中央国务院的英明领导和正确决策下，我国经济在全球主要经济体中迅速实现恢复性增长，今年一季度经济同比增长18.3%，财政收入同比增长24.8%，继续保持了经济持续发展和财政收入增加的势头，从而为财政补助居民缴费、全面实施长期护理保险制度奠定了坚实的经济基础。另一方面，国家医保局成立以来，各级医保部门在当地党委政府的正确领导和关心支持下，履职尽责，开拓创新，积极探索创新医保支付方式改革，保证了基本医疗保险的平稳运行，基金结余从2018年的27697亿元提高到2020年的31373亿元，基金支撑能力不断增加，为调整基本医疗保险缴费结构、实行长期护理保险的独立筹资创造了条件。
三是法律基础。2016年，党中央国务院根据我国人口结构发展趋势，在《健康中国2030规划纲要》中提出：“推动居家老人长期照护服务发展，……建立多层次长期护理保障制度”。2018年，新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》第三十条规定，“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”。2019年颁布的《基本医疗卫生和健康促进法》第七十六条第二款进一步明确，“国家推动长期护理保障工作，鼓励发展长期护理保险”。一系列法律法规和政策规定无疑为全面实施长期护理保险制度提供了法律依据和法治保障。
四、全面实施长期护理保险制度需要着力解决的几个问题
一是资金来源问题。从目前各试点地区的情况来看，为保证试点工作的顺利开展，长期护理保险资金主要通过医保基金、财政、个人“三家抬”的形式进行筹资，搭起了一个表面上看起来像是多元筹资的架子，但大部分资金实际上来源于医保基金，使得长护险成为依附在基本医疗保险制度之上的“寄生虫”，这对一项单独制度的建设来说是不利的。从长远来看，没有独立的筹资渠道，将严重制约长护险制度的可持续发展和平稳运行。随着我国老龄化程度的不断加深，医疗费用将不断提高，人均医保基金支出也将不断扩大，医保基金本身就面临着维持收支平衡的财务压力。因此，当长扩险制度运行基本平稳、宏观经济形势进一步好转之后，一定要下决心解决独立筹资问题。具体来说，就是：对于职工，在不增加单位缴费负担的前提下，适当降低基本医疗保险单位缴费比例，将降低的缴费比例转换为长期护理保险单位缴费比例；对于城乡居民，主要是明确单独的长护险财政补助标准。个人缴费部分，可以考虑职工从其医保个人账户或个人缴费中直接划扣、城乡居民则直接从其个人缴费中划扣，不再另外增加个人缴费负担。同时，积极探索建立多渠道筹资机制，必要时从上年度福利彩票公益金中安排一定比例的资金用于充实长期护理保险基金。鼓励各类经济组织、社会团体和个人等捐赠资金支持长期护理保险事业。
二是标准规范问题。目前，各试点城市由于基础不同，评估标准、评估内容等方面还存在一定差异，光是失能等级评定标准在当下使用的就不少于10个，其中使用最多的是巴氏量表，占比80%以上。各地自制的评估量表普遍增加了认知能力、精神状态、疾病情况等内容，虽然增加了评估的维度，提高了评估的客观性，但也造成了评估标准的差异性和多样化。为保证长期护理保险制度全面实施以后经办管理上的统一规范，就必须要加强顶层设计，统一规范并不断完善长期护理保险政策体系和标准体系。
三是多元保障问题。在满足人民群众多样化、个性化的长期护理保险需求，在基本长期护理保险的基础上，大力支持商业保险机构开发长期护理商业保险以及与老年护理服务相关的商业健康保险产品，积极发展第二层次的团体护理保险和第三层次的个人护理计划，从而形成“基本长期护理保险保基本、团体护理保险作补充、个人计划满足个性化需求”的多层次长期护理保险服务格局。同时，积极引入商业保险机构参与长期护理保险经办管理，鼓励社会力量参与长期护理需求鉴定和等级评估、长期护理服务和辅助器具租赁供给，共同促进长期护理保障体系健康发展，不断提升长期护理保险经办服务质量。
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