“3+2+3”模式 疏“堵”治“痛”畅通服务最后一公里
┃来源：四川省成都市医疗保障事务中心
2021年以来，成都市医保局把学习党史与为民办实事结合起来，立足医保服务切实解决群众“急难愁盼”问题，坚决落实党中央、国务院部署，针对异地就医人员医疗费用直接结算成为“揪心事”这一现实问题，以“广覆盖、强管理、解难题、办实事”为工作目标，推行异地就医“3+2+3”工作模式，畅通异地就医费用结算服务最后一公里，消除本地、异地参保群众就医差异性，为群众享受更高质量医保服务提供便捷。
一、医保区域战略协同发展，异地就医亟待疏“堵”治“痛”
成都是西南地区的科技、商贸、金融中心和交通、通讯枢纽，户籍人口超过1500万、服务人口达到2183万，外出务工人员多、来蓉休养和就业人员多、医疗资源丰富。2020年异地就医联网结算602万人次，同比增长了47.5%；产生医疗费用88.4亿元，同比增长了11%。截至2021年7月，异地就医联网结算475.3万人次，发生医疗费用73.8亿元，同比增长45.2%。成都市作为参保地，上半年住院直接结算率87%，同比增长4.1%。巨大数据背后折射的是异地就医群众基数大、报销医疗费用垫付压力大，医保经办机构结算基金流向大、群众覆盖面大的现实问题，如何打通异地就医直接结算服务工作的最后一公里，让异地就医服务成为社会能感知、群众能受益的幸福工程，成为摆在医保管理者面前的现实问题。
二、强化异地就医服务精细化管理，“3+2+3”模式扩广度、掘深度、增温度
（一）打破区域备案壁垒，“3个拓宽”提广度。
1.拓宽异地就医备案渠道。推行“两备案”，即承诺制备案、告知式备案，参保群众通过电话联系归属地医保经办机构，无需提供任何材料即可备案。2020年在国家医保局的支持下，开展自助备案试点，参保人员通过国家医保服务平台APP即可自助备案，同时增加异地就医备案小程序、成都市医保公众号等备案渠道，为老百姓提供“备案服务不见面”的网络备案流程，足不出户，方便便捷。
2.拓宽异地就医备案审批模式。构建“7市+1县”备案审批取消模式，即树立“医保大成都”理念，取消成都参保人员到德阳、绵阳、资阳、眉山、乐山、雅安、遂宁等七市的异地就医备案手续；推行适老化举措，取消成都市参保人员到米易县异地就医备案手续，方便异地康养的“候鸟老人”，有效疏通异地就医备案来回奔波这一医保工作中的“堵”，治愈广大参保群众异地就医遇到的“痛”。
3.拓宽成德眉资统筹区域备案通办。依托四川省成都市、德阳市、眉山市、资阳市医保统筹区域平台，以“四个统一”：统一试点城市思想、统一经办流程、统一信息系统、统一提升服务能力为导向，出台《医保经办政务服务指南》，开发四市统一使用的备案模块，将异地安置人员分为退休人员、长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、异地急抢救住院登记等5类人员进行统筹管理，四市参保人员在全国任一城市就医，均可在四市共42个医保经办机构及遍布成都市的200多个“群众身边的医保工作站”享受到一窗受理、实时办结的异地就医备案服务，异地就医备案实现就近办、马上办。
（二）提质扩面广覆盖，“2个实现”掘深度。
1.实现异地定点医药机构广覆盖。成都以区域协同发展为契机，取消定点医疗机构等级、性质、规模大小限制，医药机构主动申请，且信息系统符合条件，均可申请开通异地就医联网结算业务。在结算中，实行“三优先”：优先开通成都东部新城、都江堰等异地人员集中居住地区的医药机构；优先开通友邻城市医保部门点名开通的医药机构；优先开通接收外地参保人员多的医药机构。截至2021年7月，成都市开通异地就医住院医疗机构共909家，开通异地就医门诊医疗机构共4552家，开通异地就医药店10143家，开通数量在全国同级城市中名列前茅。
2.实现异地就医结算类别广覆盖。根据住院、门诊、异地购药、门特等开通类别，要求定点医疗机构开通异地就医必须“跨省、省内双开通”，按照“稳步推进、成熟一个、纳入一个”的思路，先行将普通门诊、药店购药纳入结算范围，逐步将结算费用类别扩大至门诊特殊疾病医疗费用的直接结算。目前，省内异地门特除4种需要指定医疗机构治疗的病种外，其他37种已全部纳入，全市共有42家定点医疗机构率先开通高血压、糖尿病门诊特殊疾病医疗费用直接结算，补齐了异地就医类别开通服务的短板，满足异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工和外来就业创业人员等各类人群需求。
（三）资源整合扩大影响力，“3个确保”增温度。
1.确保全国首批跨省门特试点顺利推进。以“立足省内、辐射西南、走向全国”的工作思路，借助成都市新门特政策的落地和西南片区成为全国首批跨省门诊特殊疾病试点区域的契机，承担国家跨省异地就医门特直接结算试点，通过优化经办和报销流程，制定本市认定、异地治疗、异地周期单独申请的经办流程，在报销水平上保持本地异地一致，实现笔笔清的结算模式。截至2021年7月，全市共有132家定点医疗机构纳入跨省门特结算试点。
2.确保异地就医政策宣传覆盖到位。通过电视访谈、微信公众号、报纸报刊、集中宣传、现场走访等途径，宣传异地就医政策，解答老百姓关心的异地就医问题，通过优化再造流程，积极与12333、社保卡制卡部门以及各统筹区医保经办机构联系，保障参保群众第一时间知晓政策，解决问题，实现线上线下多渠道办理异地就医业务，确保成都市作为就医地和参保地联网结算双保障。
3.确保异地就医结算效率不断提升。对接四川省异地中心，梳理省系统与现有系统的区别，根据省系统制定新的业务流程，对全省系统切换工作时间安排、任务分工、切换进度、应急预案等进行统筹安排，提高异地就医系统运行容错率，确保异地就医人员在费用结算上顺利便捷。
三、“扩面、保优、建全”，畅通服务“最后一公里”
（一）以点扩面，进一步增加异地就医医保服务类别。
为进一步提高人民群众满意度和幸福感，探索将“恶性肿瘤”、“器官移植抗排异”、“血液透析”三种病种老百姓垫资压力大，患病人群多的病种纳入跨省异地就医直接结算，待条件成熟时，将门诊统筹纳入异地就医直接结算，满足人民群众对于医保服务的多样化需求。
（二）以面保优，通力保障各环节畅通。
进一步优化异地就医医保服务流程，加大信息保障力度，贯通信息各节点接口和互联共享，确保系统平稳运行、出院结算等功能不断提升。同时以市级带动县（市）区，通过建立协调机制和专项督导等，按统一标准、统一进度整体促进全市异地就医工作良性运行，推动医保和异地就医服务高质量协同发展。
（三）以优建全，实现全市所有定点医药机构异地就医直接结算开通。
按照医保服务跨区域协作统筹通办的要求，在目前毗邻德阳、眉山、资阳的10个区市县所有定点医药机构开通异地就医直接结算的基础上，实现全市所有定点医药机构开通的目标，实现异地就医定点医药机构开通率100%，让异地来蓉的老百姓享受和本地一致的医保服务，助力打造国际医疗消费中心城市。
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