从历年骗保典型案例，看医保基金监管面临的难题及特点
骗取医保基金支付23343609.64元！这是近期国家医保局公布的同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，涉及违规违法使用医保基金的金额。
而相对已曝光的欺诈骗保典型案例涉及的金额数，这仅是“冰山一角”。国家医保局公布的数据显示，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约240万家次，处理约110万家次，累计追回医保基金约583亿元。本文将从历年公布的欺诈骗保典型案例，回看医保基金监管过程中面临的难题及呈现的特点。
一、骗保方式多样且多为联合作案
据官方2019-2021年披露的68件欺诈骗保典型案例显示，定点医药机构违规行为占比89.70%、参保人10%。经梳理发现，其骗保行为主要有以下特点：
定点医疗机构骗保方式多样且多为联合作案。一是“鱼目混珠”、“以假充真”是其主要欺诈骗保手法，包括假病人、假病情、假票据。具体行为不一而足的包括虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等。如辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案：锦京医院院长黄某某伙同内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金290多万元。二是，多利用医疗服务信息不对称的特性骗取医保基金，包括采取分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等手段增加医疗费用。如福建省漳州正兴医院违规结算医保基金案：该院存在多收费、分解收费、超标准收费、串换收费等违规结算医保基金行为，违规金额高达1123万余元。值得注意的是，医疗机构骗保案件往往为机构内部外多人联合作案，发生频率高，涉案金额大。
此外，在曝光的案件中，定点零售药店主要存在伪造处方或无处方药品销售、超医保支付限定药品销售、刷医保卡购药并贩卖、为非定点零售药店进行医保费用结算、将医保结算设备改变使用场地等违法违规行为。而参保人骗保案主要涉及冒名就医、重复享受医保待遇、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为。
总的来说，各类欺诈骗保行为呈现出利益主体多、涉及范围广、骗保手法多等特性，而且不同行为主体实施的欺诈骗保行为方式不同，从而导致医保基金监管存在“发现难、认定难”等问题。
二、骗保从台上转入“地下”
在欺诈与反欺诈的博弈中，传统的重复收费、伪造文书票据等违法违规行为将逐渐减少，更多由显性转向隐性；骗保形式也在经历从个体到团伙，再到医患合谋、联合骗保的演变过程，并呈现出跨地区、电子化特点。
经梳理发现，近年来曝光的“沈阳骗保案”“太和骗保案”，均揭露一些不良医院存在假病人、假病情、假票据等“三假”骗保问题，应用传统的病例检查方法单从个体情况很难发现欺诈骗保行为，但现在现在欺诈骗保的行为不断翻新和隐秘。据国家医保局会同公安部、国家卫健委等联合部署开展打击欺诈骗保专项整治行动公布的数据显示，截至2021年9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴被骗的医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。行为人为了规避监管，大量租借医保卡由多人分工协作、分头配药，药品销往外地，从而形成“租借医保卡-配药转卖-药品外销”利益链条，以低成本的“薅羊毛”方式，轻松骗取几百万乃至几千万的医保基金。
此外一些手法更加专业的骗保行为在定点医药机构频出，隐匿在患者就诊全程，且越是临床常规、大量使用的项目，越有可能成为套取医保基金的窝点。据此前公布案件，其中南方某三甲医院竟以小小一根留置针为创收“利器”，患者实际接受的是10元左右一次的静脉输液（留置针），录入系统时却成了60元/次的“静脉置管术”。仅靠这一项，这家医院在一年多里违规收费即超过500万元。
值得注意的是，新冠疫情期间参保人对网上平台购药的需求不断增加，而有的定点药店借在网上开设购物平台，将一些线下用基金换取生活用品的做法引入线上，规避药店进销存消费清单监管等套取医保基金。
可见，骗保方式由显性转向隐性，且在不断的更新，这都对医保基金监管提出了新的挑战。
三、医保基金监管形势依然严峻
近年来，国家医保局与国家卫生健康委、公安部、国家药监局等部门不断加强协作，共同打击骗取医保基金的违法犯罪行为，在初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势下，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到有效遏制。
“但医保基金监管形势依然严峻，诈骗医保基金违法案件仍然时有发生。”国家医保局有关负责人坦言，卫生院父子联手骗保案、河北省成安县欺诈骗保案等，警示我们欺诈骗保形势依然严峻，需要常抓不懈。
不久前，国家医保局微信公众号及网站发布了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》，通报了一起震惊全国的骗保案。通报显示，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查，经查发现，2017年1月—2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。
业内人士表示，“同济医院事件”的曝光再次和我们说明了打击欺诈骗保行为、守卫基金安全工作的长期性、艰巨性和复杂性。
而近期国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》不久，与次动作相呼应，9部委联合也紧接着发布的《关于印发2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，明确坚决维护医保基金安全，持续加强医保基金监管，持续开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理，持续推进打击欺诈骗保专项整治行动，加大重点领域打击欺诈骗保工作力度。这不仅反映了医保基金监管既兼顾全面又要突出重点，监管的高压态势进一步升级，也再一次表明维护医保基金安全工作具有长期、艰巨和复杂等特性，需要各相关部委联合工作，形成协同监管格局，以“合力”推进医保监管工作“横向到边、纵向到底”。
面对如今的现状，国家医保局相关负责人也表示，“要清醒地看到，当前医保基金监管的形势依然严峻，欺诈骗保仍然呈高发态势。”下一步，国家医保局将会同有关部门继续加强基金监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角的态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用医保基金的违法行为，守护好人民群众的每一分“救命钱”。
从2018年来，我国医保基金监管领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》发布实施、《基本医疗保险用药管理暂行办理办法》《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》和《医疗保障定点零售药店管理暂行办法》等部门规章出台、全国范围内专项治理及上百次飞行检查的组织开展......“打击欺诈骗保工作”已经脚踏实地走过了它的第五个年头，面对现今的机遇和挑战，我们相信，医保基金监管将从现有经验中汲取力量，以新理念、新格局实现新跨越。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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