案例分析 | DRG/DIP支付不同运行阶段的常见问题和解决策略
国家医保局推行DRG/DIP支付已有几年，从全国百个试点城市，到各省百余个试点城市，以及去年年底公布的32个示范城市名单，我们可以看到各地运行DRG/DIP进度不一，同时也可以看到各地在DRG/DIP运行的不同阶段有不同的问题。今天结合各地常见的问题，来看一下DRG/DIP运行过程中如何应对。
一、病案首页质量影响DRG入组
病案首页是医保支付的数据源。如果临床医生从源头难以保证数据的完整、真实、准确，出现主要诊断选择错误、手术操作漏填或填错等情况，就会影响上传数据的质量，加上编码员很多时候难以充分理解、准确分析病案，最终造成高编、低编、漏编等编码错误的情况。
1、主要诊断有误
主要诊断选择直接影响DRG入组MDC，实际工作中由于主诊选择错误带来的分组异常最为突出。肿瘤患者的入院诊断常常是多个，要选择其入院目的及主要治疗的疾病为主要诊断编码。因此当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。当主要治疗为其并发症，或行单纯放化疗时，肿瘤不能作为主要诊断。
2、主要手术及治疗性操作漏填或错填
医师填写主要诊断为肝细胞癌，主要手术为肝动脉化疗物质栓塞。局麻后经右侧股动脉穿刺导入导管，灌注雷替曲塞和生理盐水，透视下注入栓塞微球、表柔比星、利多卡因、造影剂等，后注入奈达铂、超液化碘油，以及明胶海绵微粒适量，观察肝右叶肿瘤灶附近供血动脉血流明显减少，手术顺利返回病房。因此，该病例主要手术应为经导管肝动脉栓塞术，次要手术为动脉化疗栓塞+肝局部灌注。归为HJ19：与肝、胆或胰腺疾患有关的其他手术组。从手术记录看医师手术填写有误。
解决方案：
1、加强信息化培训，尤其针对临床医师对编码的认知水平提升；
2、加强病案编码人员培训，尤其针对容易发生错编的案例进行练习，增加测试；
3、加强临床和病案科的联系，搭建沟通平台，及时发现问题并修正。
从华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院2020年7-10月的7664份病案首页看，发现1228份病案首页存在缺陷，即编码以外，还有其他问题。
分析原因包括：
1、医院信息化程度仍有待提高
2、临床医师对病案首页的质量意识还有待提高
3、ICD相关知识仍需要普及和加强
4、病案质控仍需加强，考核、奖惩机制执行不力
对策包括：
1、与软件供应商合作，加强医院各科室在信息化运用，尤其是病案首页等关键信息填写准确率提升
2、加强DRG支付试点期间的培训，以及考核
3、完善病案首页质控体系，加强奖惩机制
二、亏损了-原因是什么-怎么解决
上海交通大学医学院附属新华医院将2017年对全年出院病例进行分组，561个分组中，212个分组产生收益，亏损病组达349个。可以这么说，在DRG/DIP支付试点期间，很多医疗机构都会面临这个问题，盈利的还好说，亏损的都希望找到问题，并扭亏为盈。
解决方案一：评估药品临床价值，实现合理用药
中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）统计了从2014年-2019年的7387例肺癌患者出院费用，平均费用从57529.28元下降到46023.57元，其中还涉及手术费的涨价，在耗材没有前后变化的同时，药费呈现逐渐下降的趋势，原因包括：药品取消加成、抗癌药进入国家医保目录、抗癌药集中招标采购、单病种付费制度、DRG支付等多管齐下的措施。肺癌出院患者费用中药占比从25%下降到15%。
解决方案二：评估耗材临床价值，实现合理使用耗材
同样来自中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院），在DRG支付开始后研究耗材使用对出院费用的影响。对比2021年6-7月和8-9月的胸部大手术中耗材使用，手术止血材料使用率从65.0%下降到54.8%，60订仓的使用率从41.8%上升到51.1%，平均每台手术订仓使用数从（5.97±2.68）个下降到（5.59±2.56）个，住院费用从（45347.95±11292.53）元下降到（41376.68±11225.78）元，P<0.05。通过调整耗材使用，即满足手术止血需求，同时可以降低耗材使用费用。
解决方案三：临床路径的入径率提高可以帮助减少病组亏损
临床路径对于医院费用管理具有重要意义。南京大学医学院附属鼓楼医院在572例原发性肺癌患者诊疗中，对比临床路径314例入径组和258例未入径组，结果显示医疗费用、住院天数、护理费用等都是未入径组大于入径组，有统计学意义。
提升临床路径入径率的措施包括：
1、对不同DRG组进行细致区分临床路径
2、流程改善需要多部门合作，涉及临床、医技、药房、后勤和管理等多部门，加强沟通和配合
3、医护增加与患者沟通，加强配合和信任
4、信息化系统完善可以帮助效率提升
三、绩效提升问题
随着公立医院绩效考核意见的出台，DRG/DIP支付相关考核也被纳入绩效考核范围，意味着医院精细化管理需要加强，并开始注重医院运营的高效。
1、科室病组、病种的调整影响学科发展
北京大学附属肿瘤医院对比2017年和2018年非手术科室运营情况，以及自身和市属医院总体比较。首先看到前十大病组为：
1)恶性增生性疾病的化学治疗及/或分子靶向治疗
2)恶性增生性疾病的免疫治疗及/或其他治疗
3)恶性增生性疾病的放射治疗
4)恶性增生性疾病治疗后的随诊检查
5)恶性增生性疾病的介入治疗及/或射频治疗
6)恶性增生性疾病的支持治疗（7天内）
7)消化系统肿瘤，不伴合并症和伴随症
8)医疗后遗症，伴合并症与伴随症
9)恶性增生性疾病的支持治疗（30天内）
10)血象异常，伴合并症与伴随症
排位1、2、3、5、6位的病组在2018年病例数显著增长。显示肿瘤医院在恶性肿瘤的化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、放射治疗、介入治疗和射频治疗等专业领域有很好的发展。前十个病组总体病例数占北京市属医院病例数从36.17%提升到39.79%，而平均住院天数从2.66天缩短为2.40天。平均出院费用持平。北京肿瘤医院通过DRG分组情况，以及结合自身医院、科室优势，来明确医院、科室发展方向。
2、病例组合指数（CMI）等显示医疗质量的指标改善
浙江大学附属第二医院2020年1月1日起实施DRG点数法付费结算，在对比2019年和2020年的出院患者情况，不同权重病组病例数占比发生了以下变化：
即权重值>2的出院患者数明显增加，<2的出院患者数明显减少。CMI值从1.2969上升到1.4920。同时四级手术比例也从28.10%增长到31.07%。时间消耗指数和费用消耗指数也下降了。浙二医院整体CMI值的提高，一定程度上体现DRG对提升医院技术水平和诊疗质量的促进作用。
3、通过实施DRG支付到整体提升医院管理水平
福建省从2020年3月15日起，试点医院开始在出院患者按DRG收费标准实施结算。福建医科大学附属协和医院实施了以下管理策略：
1)成立院长为组长，医务部、信息管理处、财务处、病案室、护理部、医保办及临床科室相关负责人担任成员的领导小组
2)成立业务副院长为组长的应急管理小组
3)成立DRG病案首页质控小组，各医疗组选拔一名主治医师成为病案质控员
4)加强临床路径管理，临床路径管理出院患者比例上升到70%以上
5)疑难病例通过多学科合作模式（MDT），控制医疗风险，提升医疗水平
6)邀请内外部讲者分享DRG支付相关政策和经验
7)开展多层次、多方位的培训和宣传教育
8)信息化改造，不增加临床医师负担的情况下，提升工作效率
9)临床药师定期统计分组盈亏和药物性价比等，提供合理化建议、控制不合理药费、降低用药成本
10)医院结合RBRVS、DRG、公立医院绩效考核、CMI等指标开发医院绩效考核方案3.0版
实施以后的成果：
2018年第一次国考，全国排名第30位，CMI排名第6位，福建省第一
2019年第二次国考，全国排名第33位，CMI排名第5位，福建省第一
2020年福建省省属三级医院绩效考核第一
综上所述，从DRG/DIP试点开始，到正式支付结算，不同城市、不同医院都在紧锣密鼓地实施各种管理措施，然而也会遇到各种问题，通过对不同阶段问题的梳理，可以制定出相应的解决方案。有针对性地处理各种问题，就能够快速提升医院管理水平和绩效。
原标题：DRG/DIP支付不同运行阶段案例分析
来源 | 梅斯医学
编辑 | 王梦媛 陈炫羽
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