思考 | 商业保险与基本医保如何衔接？
The following article is from 21世纪经济报道 Author 21记者
“讨论医保和商保衔接，不要老讨论待遇衔接问题。商业保险除了要在赔付待遇上跟基本医保衔接以外，还要在医药服务管理、医药服务价格、医药服务信息、医疗保险经办管理四个方面进行衔接。”近日，原国家医保局医药服务管理司司长熊先军演讲时指出。
在熊先军看来，赚钱是商业保险的一个基本特性，这也是与医保最主要的区别之一，与此同时，尽管不少商业保险、商业保险公司都是全国性的，但由于多个公司存在，只能覆盖部分区域、部分人群，而且商保之间是相互竞争的，在中国医保体系中的地位，商保在中国始终是补充性的，它不可能承担解决全中国人民医疗费用负担的主体责任。
从与基本医保的关系上来看，商业保险可分为3类
熊先军指出，商业保险的分类，是从与基本医保关系上面来讲的。
其中，一种是独立保险，与基本医保没有什么关系，这些产品也挺多，包括一些定额赔付保险，只要符合商业保险保障范围疾病，无论是否享受医保赔付，一次性给赔多少钱，这也是绝大多数商业保险公司推出的重大疾病险一种方法。
其次，医疗费用险，要符合商业保险公司的患者所发生的费用，商业保险按照全额或者按照比例给予一定赔付，这些患者不享受基本医保。比如这些特定高端人群商业保险；另外一类，与基本医疗保险衔接的商保，分成紧密型和非紧密型。
紧密性商保，属于基本医保保障范围内患者发生的医疗费用，在基本医保和大病保险支付后个人负担的部分，商业医保按比例再给予支付，它的范围和基本医保是完全相同的，外资企业为员工购买的补充型商业医保绝大多数属于这种类型。
另一种是非紧密型的，也是目前比较多的商业保险推出的类型，在患者发生医疗费用经济基本医保和大病医保支付以后，患者自付部分，包括属于基本医保的个人自付部分，或者不属于基本医保，但属于商业保险认定的项目，其个人自付部分可以由商业保险按比例支付，这是目前各个地方推的普惠型商保，绝大多数属于这种非紧密型商保。
熊先军指出，无论如何强调商业保险公司在医疗保障制度体系中定位，但其地位已经很明确，即是中国医疗保障制度体系构成的一部分，并且始终是补充性的，它不可能承担解决全中国人民医疗费用负担的主体责任。
“有很多研究、很多专家谈商业保险数据的时候，往往拿来和美国商业保险公司发展来进行比较，这是不对的。我们不可能像美国那样，因为美国是以商业保险为主体的解决绝大多数美国人民的医疗费用问题的路子，我们90%的医疗费用都是由它的社会保险解决，能够承担起解决中国人医疗费用的主体责任的，它只能是基本医保，不可能是商业保险，有很多学者写文章的时候拿中国的数据和美国一些数据进行比较，这是不合适的。”熊先军指出。
基本医保与商保如何实现医药服务信息共享
熊先军认为，商保也要做好与医药服务信息的衔接。但实际上，医药服务信息的全面掌握也是很难的。
目前医药服务患者的信息基本上分散在各个医疗机构，卫生部门正在搞整合统一。熊先军称，现在没有可用的大数据，基本医保统一了全国的医保信息系统，就能够拿到患者在医疗机构享受的医疗服务项目、费用、价格信息，但全国医保系统中还缺很多信息，包括患者病情、诊疗过程、检验检查结果等。不过，全国统一的医保信息系统能够拿到患者在医疗机构一些享受服务的信息。
而商业保险公司虽然也有很多信息，但因为是各自开发的，标准不一样，同时也要面临着患者隐私保护，不能与患者身份信息相关联的信息进行共享，商业保险也很难整合成一个全民的大数据。
对于基本医保来讲，它属于对患者隐私保护，这些数据要与商保分享，必须将患者个人信息及其发生的医疗服务信息脱敏处理以后才能公开，这是患者隐私保护权所赋予他的权利。因此基于这些脱敏的信息，商保公司不可能针对个人的风险筛查提供针对个人的健康管理产品服务。
“商保公司希望我们能够开发一些个人健康管理的产品，针对个人的风险筛查的一些技术，能够通过基本医保的信息。但这个矛盾是永远没法解决的，因为基本医保不可能不脱敏就把这个信息给到。”熊先军指出。同时他强调，基本医保与商保信息共享一定是患者的个人信息与医药服务信息脱敏后的数据，无论商保将信息共享给基本医保，还是基本医保把信息共享给商保公司。
在提到与医保经办服务的衔接时，熊先军认为，要看医保经办服务能不能做到统一管理，统一提供经办服务，能够使患者和医药机构一站式服务。
“我们原来做大病保险的时候，探索跟商业医疗机构一起办公，但商业保险公司推的惠民保等，都是与基本医保相衔接的，患者医药机构一次性拿到钱，一次性把这个费用结算就很好了，所以我觉得基本医保和商保人员能不能一起办公，在政府公共平台里面是一个综合窗口，在后台把业务各自办理，让老百姓只跑一次，办完所有费用结算。共同对医药服务的合规合理性进行审查，避免一笔医疗费用，由多个机构审核，减少对医药机构工作的干扰。这个也是需要在经办服务上衔接的。”熊先军认为，要看商保能不能参与基本医保对医疗机构的稽核工作，减少商保不必要的支出。推行对医疗机构DRG、DIP的结算，以强化商保作为支付方对医药服务提供方在费用控制方面的定位。
熊先军强调，要做好后台业务流程的设计，通过基本医保的信息系统，一次性结算基本医保、大病保险、医疗救助以及商业保险应给予支付的费用和个人负担的费用。商保既然是中国医疗保障制度体系的一部分，现在的商保不能够再各自为政，首先商保公司在有些基本的理念上面应该团结一致，通过各个商保公司和国家基本医保能够团结一致，能够在医保对医药服务项目管理、对它的信息管理、特别是价格的管理和经办服务管理上做好衔接。
原标题：商业保险与基本医保如何衔接？原国家医保局官员建议四大方向
来源 | 21世纪经济报道
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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