查看原文
其他

DRG时代下,医院精细化管理的5个要点

专注深度医改→ 中国医疗保险 2023-07-29

DRG到底是什么?大家再也不要认为它是简单的三个字母,对于医院管理者来讲,是提升医疗质量的管理工具,是彰显医院整体实力的重要抓手,而对医保来讲, 其最终目的就是控制医疗费用的过快增长。2021年11月26日,国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年计划》,明确了时间节点、目标任务、重点内容,并要求三年内全覆盖。


因此,医院对DRG支付方式需要积极配合,及早适应。那到底DRG时代的医院精细管理该怎么做?医院管理层应该重视哪些方面?


一、主动适应改革

医疗机构应及时调整战略,由原来的扩张式发展转变为内涵式发展。医保在按项目付费时代,通过多开药、多使用贵的耗材,多做检查,即项目越多,收费就越多,医院收入就越高,这种靠无序扩张就能够挣钱的发展模式,已经一去不复返。那如何在DRG支付时代,实现医院的高质量发展?


一是转变思想认识。认清DRG支付做为世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。


二是强化分工协作。DRG作为一个系统性工程,对于医院来说,不仅涉及到信息系统建设、也涉及到病案、临床、质控等各个科室的协作分工,这就需要强有力的协调能力,同时,明确职责、协同配合。如:管理层:制定有效政策,加强培训与管理,协调解决各项矛盾,提出质量控制要求以及违规防范要求;临床医生:规范诊疗行为和术语,正确书写诊断及首页,在病程和辅助检查报告中能够体现支持依据,按临床路径提出简化程序和层级间的关系;质控部门:负责优化流程日程监管,学透DRG 相关文件及相关知识,用好质检报告,把控整体医疗质量。


三是强化制度建设。制度管人、流程管事、团队打天下。医疗机构应把制度建设放在首位,通过制度先行,不断规范流程,提高工作效率和工作质量,降低管理风险。如通过组织管理和制度建设,考核医院各科室是否积极参与到 DRG 付费中,并制定相应的措施以保障DRG 付费的顺利开展和有效运行。其中管理制度建设包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立和考核。

二、提高病案质量

病案的质量直接影响 DRG 分组和付费标准测算的准确性,也能反映实施 DRG 付费的医疗机构诊疗规范情况,因此,医院应把改善病案质量作为重中之重。如果病案首页填写不准确或者信息缺失,直接影响后续的医疗支付。医院管理层和各临床科室应从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。


一是临床要“写得准”。正确的主要诊断,全面的并发症/合并症,全面的手术操作,都应规范、全面、准确填入病案首页。


如在实际诊疗过程中进行有创呼吸机治疗[大于等于 96 小时],如果漏填会导致DRG入组不同,医保拨付费用差异性就很大,医院损失也会很大。

举例

出院主诊断:J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;

其他出院诊断:R57.200脓毒性休克,E87.600低钾血症。

主手术操作:有创呼吸机治疗[大于等于 96 小时],总费用64269元。

假如漏填呼吸机治疗[大于等于 96 小时]),入内科组:ET21慢性气道阻塞病,伴有严重并发症或合并症。根据绵阳市2018年-2020年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用11446元,亏损52823元。


同样的主诊断与其他诊断,正确填写主手术操作:96.7201  呼吸机治疗[大于等于96小时],优先入MDCA先期分组疾病及相关操作组:AH19有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用71381元,结余7112元。


以上案例,可看出,住院医师必须在病历记录(病程记录、出院记录、出院证等)、医嘱单(呼吸机治疗开始时间、停止时间)、病案首页(呼吸机治疗必须填在手术操作第一行主手术操作栏)、收费记录等如实填写呼吸机治疗情况,核实呼吸机治疗累计时间,有创呼吸机治疗大于等于96小时的一定不能漏填错填。


除了呼吸机时间,主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、年龄、新生儿入院天数、入院类型、体重等多项关键信息的漏填也会对入组产生影响。


二是病案要“编得对”。正确理解诊疗信息,准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码。


如部分00码在医保版属于灰码不入组,不入组医保就不拨费用,该病例医院全亏损。0000 组(不入组)指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例,包括不能进入任意 MDC 和进入了某 MDC 但是不能进入该MDC 内任意内科 ADRG 等情况。


ICD -10是一个以病因为主的多轴心分类系统。ICD分类依据疾病的4个主要特征,即病因、部位、病理及临床表现。除个别情况外,疾病诊断至少会存在核心成分,即部位+临床表现是基本部分。医师下的疾病诊断要规范完整,编码员编码要精准。编码员针对00码要核查病历(病程记录、手术记录、出院证、医嘱单、检查检验报告等),核对编码,当好翻译官,用精准的编码体现诊疗过程。根据病历真实情况,尽量在同亚目下优先使用长码条目,其次选择非00码条目,最后选择00码条目。


举例一:出院主诊断:胆囊结石伴有急性胆囊炎,无其他诊断,住院后行腹腔镜下胆囊切除术,总费用10113元。


其一,出院主诊断选:K80.000结石伴有急性胆囊炎,灰码(00码)不入组,亏损10113元,


其二,主诊断选:K80.000x004(同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作,主手术:无(主手术漏编),导致入内科组:HU15急性胆道疾患、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用4480元,亏损5633元。


其三,主诊断选:K80.000x004(同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作,主手术:51.23  腹腔镜下胆囊切除术,入手术组:HC25胆囊切除手术、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用10431元,结余318元。


三是财务要“费用准”。分类准确,费用准确。财务科应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》,严格做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。


四是信息要“传得全”。在信息系统中设置核对功能模块,对病案数量、财务信息、诊断、手术操作、入组、分值等多维度进行医院与医保局数据核对,保证医院与医保局信息的一致性。为确保数据传送无误,需要医保科、信息科、病案科、临床科室、财务科等通力协作完成,对上传的信息进行审核、校对,保证信息传递的准确、全面。

三、重视KPI指标

医院要顺应DRG付费方式的要求,引入DRG 关键指标,并通过 DRG在绩效管理中的应用,发现问题及时整改及落实,不断完善考核体系。


一是总权重是绩效考核的基础。在DRG付费制度中,一方面,医保资金拨付是按照总权重多少付费的;另一方面,总权重数整体反应医疗业务风险程度、时间消耗和资源消耗等,所以要以总权重数作为科室或医生考核激励的基础。


二是病例组合指数值(CMI 值)是绩效考核的重点。CMI是指一个科室或医生平均每份病例的权重,反映的是科室或医生个人收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数,可以横向进行比较,CMI值越高,说明难度和技术含量越高。所以CMI值是科室或个人绩效考核重点,使之能够引导科室或医生引进新技术,提升技术水平,优化病种结构。


三是权重≥2病例绩效考核要倾斜。权重≥2的病例一般都是疑难重症,或三四级手术,体现学科实力和影响。考核激励机制,要有利于鼓励科室和医生收治疑难重症病例,多做三四级手术。


四是时间消耗指数是绩效考核的导向。利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室或个人的绩效,如果计算值在1左右表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低或住院时间较短;大于1,表示医疗费用较高或住院时间较长。


五是DRG付费盈亏是绩效考核的参考。由于费率和权重的设计,做不到百分之百精准,部分病种会亏损比较严重,这就需要科学的对各科室病种进行分析和预算,对科室盈亏进行考核,要兼顾公益性,不能简单粗暴的出台“盈利奖励、亏损扣罚”的政策。

四、规范服务行为

DRG监管考核中强调的重点监控推诿患者,分解住院、降低标准住院、“高编码”、减少必要医疗服务、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。作为医疗管理者,必须主动规范医疗行为。


一是促进临床路径标准化。各科室要确定适合自身诊疗技术和诊疗水平的临床路径,规范医疗服务行为,以保证质量、控制成本为特征,按病种规划最合理的医疗和护理方案。


二是达成临床共识。发挥绩效指挥棒作用,通过绩效考核驱动推动临床路径执行,促使医生由“被动”变“主动”,提高入径率,降低退出率。加大对违规行为的考核惩处力度。重点要监管科室或医生推诿患者,分解住院、“高编码”、升级诊断和服务不足等情况。


三是质量控制。质量控制是临床路径管理的核心环节,是临床路径实施效果的最重要保障。临床路径质量控制工作主要包括事前、事中和事后三个环节。事前建立院科二级质量监控体系,制定奖惩方案,对员工进行岗前培训。事中进行环节质量成立检查组定期检查,定期组织检测评价工作。事后进行终末质量考核,建立临床路径实施结果报告反馈制度,将发现的问题通知相关责任人;综合分析,提出整改意见和措施,不断提高路径管理质量。

五、完善成本管控

不同医院DRG病种成本不一,DRG支付下形成“成本竞赛”,只有着力于解决群众“看病难、看病贵”的问题,以低成本获得竞争优势,以高服务质量获得群众认可,才能始终立于不败之地。因此,必须建立适应DRG改革的成本管理体系。


一是建立以DRG为核心的成本核算体系。按照医保支付的DRGs支付预算,加强对病种成本核算,确定DRGs相关疾病组病种成本,并进行分析评价,对不合理药品消耗、卫生材料消耗、检查费用,进行剔除,确定标准成本。按照腾笼换鸟的思路,把不合理的费用用于支付医疗技术服务功能提升。


二是建立临床专科运营管理体系,组建运营团队,深入临床一线,分析经营管理中存在的问题,提出有针对性的发展建议,指导临床科室提高运营管理水平;在各临床科室设置临床运营助理,负责组织内部运营分析、协助科室绩效管理和推进支付方式改革等工作。


三是完善成本管控机制。根据DRG例均收益与成本的关系,精准地评价DRG病组运行情况,将病组分为优势病组、潜力病组和劣势病组。对优势病种,给予重点扶持与激励倾斜。对于潜力病组,在持续做好分级诊疗和成本管控工作的基础上,持续培育扩大病源,增加诊疗数量。对于劣势病组,做好成本效益评价,精准分析亏损的主要原因和重点环节,并采取针对性管控措施。


总之、DRG支付方式的运用,不仅帮助医院规范了医疗行为、病历书写及诊断名称,提高了病历质量,使医疗活动有了标准化流程,也促进医院管理模式向精细化管理转变,促进医院改革及提高患者满意度。


原标题:DRG时代下的医院精细化管理思考

来源 | 健康界 卢文华  四川省三台县中医院院长

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

热点文章

• 国家医保局医药价格和招标采购司召开口腔种植价格专项治理工作座谈会

• 四部门:加强短缺药品和国家集采中选药品生产储备监测工作

• 飞检启动,集采开标……7月医保有这些大事!


您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存