智慧医保，让植入耗材“肉眼可见”
4月20日，一则通报揭开一起知名三甲医院巨额骗保案。
国家医保局公布了对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的通报，通报显示，在2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。武汉医保局对武汉同济医院合计罚款5924万余元，责令该院暂停骨科8个月涉及医保使用的医药服务，依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。
社会震惊于被曝光骗保的是一家全国知名的大三甲医院，也惊讶于骗保金额的庞大。但此次同济医院骨科骗保的两种主要手段——串换和虚记高值医用耗材——都不新颖。
所谓串换，即使用低价的耗材按高价耗材收取费用，例如植入体内的钢板是200元，医院却按照600元的钢板进行收费。而虚记则更加明目张胆，例如手术使用了2根钢板，而医院在收费时按照3或4根进行收费。
这两种手段已是套取医保资金的常用手段，也极大的增加了患者及医保基金的负担。
此外，5月19日，国家医保局公布了2021年度医保基金飞行检查情况公告，公告显示，2021年国家医保局联合国家卫健委和国家中医药管理局对全国29个省份的68家定点医疗机构开展飞行检查工作，共查处定点医疗机构涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元，其中仅是串换药品、医用耗材、诊疗项目一类问题，共检查出涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。
串换医用耗材，特别是包括骨科耗材在内的植入类高值医用耗材成为了欺诈骗保的重点领域。由于植入性医用耗材使用的特殊性，很多患者根本不清楚自身所使用耗材的具体情况，这也给医院违规操作留下了空间。
通常，病人出院之时医院会开具两份单据，一份是出院的结账单，上面写着病人使用的耗材和结账的钱。另一份是病人的病历，上面会记录真实使用的耗材信息。按道理两份单据的信息应相互对应，但部分违规医院就在此动起了歪脑筋，而两份单据的出入，也是目前医保基金监管发现此类问题的突破点。但植入类耗材使用的复杂情况，也给医保基金监管造成巨大挑战。
如何更方便、更准确、更智能的对植入类耗材进行监管？如何能给医疗机构产生震慑作用，使其不再敢骗保？国家医保局举办的智慧医保解决方案大赛中的一个获奖作品让植入耗材“肉眼可鉴”成为可能。
该方案在人工智能技术的基础上，结合医学影像，利用深度学习、计算机视觉、类脑信息处理等关键技术，有效帮助医保部门解决植入类医用耗材监管中隐蔽、不直观、严重消耗监管人力物力的难题，提升医保智能监控核心能力和监管质效。
一是对影像中的植入类耗材进行定位和检测，通过统计计数得到耗材的使用数量，与医保结算数量做对比，判断医院医保结算数据与临床实际发生数据是否吻合。二是判别植入性耗材的材质和品牌属性，比如，像金属、非金属等不同材质，冠脉支架不同品牌间不同的外形设计，这类肉眼难以分辨的细微影像差别，通过人工智能技术，使植入类耗材“肉眼可鉴”。
智慧医保解决方案大赛以“科技赋能 守护民生”为主题，聚焦探索挖掘医保工作的堵点、痛点、难点问题，按照“智慧医保”的思维模式，运用大数据、云计算、互联网、人工智能等技术手段，从精确医保决策、精准医保监管、精细医保服务三个方向提出解决方案，让新技术在医保领域发挥更大作用。
本届大赛自2021年9月14日启动以来，得到了保险企业、大型高科技企业和互联网企业的积极响应。来自全国25个省（区、市）133家企业的156个团队提交了参赛方案，经过初赛、复赛、决赛的比拼，最终有18个方案脱颖而出。这些方案有哪些“金点子”助力“智慧医保”？未来的医保服务又是怎样的？医保工作中，有哪些难点、痛点问题是可以通过“智慧医保”解决的？了解更多关于“智慧医保”的内容，请点击下方系列视频——
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来源 | 中国医疗保险 晨露
编辑 | 杨紫萱 吴晗潇
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