医保管理精细化 医院都有何“妙招”？
医保制度改革深化，对医院医保管理的要求也随之提档升级。整合医、教、科等业务系统和人、财、物等资源，推动医院运营管理精细化，既是提升公立医院高质量发展的必然要求，又是医院医保精细化管理的内在要求。在近日举行的一场医疗保障高质量相关的主题会议上，来自不同地区的公立医院管理者，围绕医院如何通过加强系统整合、信息化水建设提升医院医保管理水平开展了讨论，并将相关经验总结提炼出来，能够为从事医院管理和医保管理相关工作的同行提供一些借鉴。
01 上海交通大学医学院附属新华医院副院长 潘曙明
创新管理模式 优化服务流程
实施DRG（疾病诊断相关分组）付费，要求医院通过提升医疗管理进一步优化病种结构，规范诊疗行为，加强学科和人才队伍建设，还要求医院创新管理模式，不断优化服务流程。同时，一个强大的信息化支撑平台也非常重要。因此，医院的医保制度改革一定是“一把手工程”。为此，医院成立了医保工作小组，整合全院力量，以信息系统数据为基础，推动医院精细化管理。
长期来看，成本管理是医院生存和发展的关键，而将医保与财务、绩效分配制度进行深度融合，又是医院成本控制的关键。例如，药品、耗材过去是医院的收入，但现在如果管理不善，可能增加医院的成本。医院要有效控制药品、耗材成本，就要在保证医疗质量和安全的前提下优选药品、慎用高值耗材。对此，医院总会计师带领运营专员，创新医院成本管理模型，进一步提高了医保精细化管理水平。这项探索不仅获得了上海市医保部门的认可和支持，还在上海市推广。
02 新疆医科大学第一附属医院院长 陆晨
医保改革促进医院转型发展
新疆医科大学第一附属医院从2012年开始DRG付费探索，至今已有10年。随着我国基本医疗保险的全民覆盖，医院收入越来越多地来自医保。作为一种管理工具，DRG指标可以较好地反映医院的产出和效率。在医保改革不断深化的今天，医保精细化管理既是医院的“生命线”，又是实现高质量发展的有力抓手。
DRG支付方式的特点是根据不同的医疗服务对象，设置与之对应的支付标准。过去医保按项目支付，医保基金存在超支风险。实施DRG后，医院要在提高医疗质量、保证医疗安全的同时，更加关注患者满意度和诊疗费用。
在这样的形势下，医院管理者须站在全新的视角去思考医院应建设什么样的人才队伍，如何有效控制成本，怎样提高患者和职工的满意度，选择什么样的发展模式、建设规模，走什么样的发展道路等。
03 武汉大学中南医院医保部部长 曾红丽
专科发展是基础
医保改革不断深化，支付方式改革全面推开，倒逼医院提质控费增效。DRG支付方式改革对医院绩效管理模式、信息化建设、运营管理等各个方面都提出了挑战。医院规模该做加法还是做减法？在医保超支合理分担的条件下，医疗机构应建立怎样的运营模式？在降低诊疗成本的同时，怎样确保医疗服务质量，提升群众满意度？
面对这些新问题，行业管理仍存在一些短板。例如，医务人员对医保政策缺乏深入了解，工作的全局性、统筹性、协调性不高；医疗、医保、物价政策的协同性待提高，医院规范化、精细化管理不到位等。
专科是医疗服务发展的基本单元。医院运营能力与高质量发展，最终一定落在专科能力提升上。专科能力很大程度上通过专病治疗能力体现出来。医院管理者要从临床科室的学科定位、发展层面做好规划；不断优化并落实临床路径，规范医疗行为，了解临床路径情况；通过编码员准确地为病案编码，把医生的诊断“翻译”成DRG语言。
04 中国医科大学附属第一医院医疗保险工作部主任 罗蓟
DRG管理助力医院高质量发展
在最新公布的《公立医院高质量发展评价指标（试行）》中，DRG体系中的CMI（病例组合指数）值、RW（病种分值）值、时间消耗指数、费用消耗指数、低死亡病例组死亡率等，分别从能力、效率和安全3个维度对医疗服务予以评价。
医院可以切实有效地以DRG为抓手，不断完善精细化管理模式，继而达到提高效率、节约成本、保障医疗安全的目的。医院自2018年起，成为DRG全病组付费试点医院。通过实践发现，DRG数据管理系统可直观反映全院各DRG组的结算情况。针对发现的问题，专业人员从循证医学、药理学、医保政策等专业视角做出判断，同时结合药品及耗材集采政策，从合理诊疗的角度出发，加以精细化管理。在多年的实践过程中，我们通过不断总结，同时完善相关管理制度，扬长避短，力争用好DRG这一管理工具，使其在推动医院高质量发展的过程中发挥更大的作用。
05 辽宁省沈阳市第五人民医院院长 李保军
在DRG指标指引下合理配置医疗资源
医院在2019年12月引入DRG支付制度。改革之初，医院也曾医保基金超支。通过每月对DRG指标进行定量分析和持之以恒的精细化管理，医院目前已实现医保基金略有结余。
实施DRG管理后，医院CMI指数有了明显提升。这是医院利用DRG管理工具，调整资源配置的成果。作为一家市属三甲医院，医院原来的内科科室占比较大。改革后，根据三级医院功能定位，增加肿瘤外科床位和外科科室，疑难重症患者的收治率提升。2020年，医院的CMI为0.97。截至目前，今年的CMI已达到1.07。
医保精细化管理提高了医院的运营效率。在时间消耗指数方面，DRG改革3年来，医院平均住院日从原来的11天降至现在的8天，符合医院高质量发展的要求；在费用消耗指数方面，每个月医院对医保相关数据进行分析并把分析结果反馈给科室，通过激励约束机制不断提高临床科室的成本管理意识，规范医疗行为，减少不必要的检查和治疗，合理管控医疗成本。
06 黑龙江省医院副院长 陈鹏
加强部门协同 提升队伍能力
随着医保改革的不断深化，医院医保管理人员越来越多，工作量越来越大，同时也暴露出一些问题。
首先，人员问题。医院缺少专业的医保专业管理人才，医保办的人员组成往往具有不同的专业背景，也有不同的医保管理侧重点。其次，医保管理工作重要性凸显，需多部门协同完成，这给医保管理人员带来很大挑战。医保管理部门不同于其他行政部门，其发挥管理职能的前提是部门协同。最后，医保管理人员越来越多，对信息化的依赖程度也越来越大。而医保信息化的核心是人的问题、部门管理问题，也是医院整体信息建设支撑的问题，需要全院通盘考量。
医院从2020年开始DRG试点，2021年11月正式实行。为了有效推进DRG改革相关工作，医院成立了医保管理委员会，院长任主任委员。这一组织结构为后续工作的开展带来便利，因为DRG改革落地离不开医务、药事管理等部门的协同，是“一把手”工程。医院着力加强医保专业人才队伍建设，不断强化临床科室人员对医保政策的理解，通过临床路径管理和药品、耗材使用管理不断规范医疗行为。这些措施，有效提升医院医保精细化管理水平。
07 浙江大学医学院附属第二医院医保办主任 林敏
为部门协同提供组织保障
医院在实施DRG改革的两年里积累了很丰富的经验，对政策的理解程度和响应程度不断提高。医院成立了由书记、院长“挂帅”的医保工作委员会，分管院长牵头组建DRG管理小组，为医保办提供强大的组织保障。2017年，医院医保办只有2名硕士学历的人才，2021年这一数字已升为10。
部门和人员之间的高效沟通，对医保管理和改革的推进非常重要。为此，医院选派两名骨科副主任医师在医保办挂职，专门协助医保办开展医保管理工作。医院职能科室专门组织临床科室人员对医保管理相关问题进行讨论，院长则对所有重要决策进行部署。
为了减轻临床医生的工作压力，医保办对医保数据进行精细化分析后，将结果反馈给各科室，并提出哪些是优势病种、哪些是劣势病种、怎样调整改进病种、科室该如何绩效分配等建议。经过2年的实践，医院医保管理协同运行机制顺畅，医院运营效率明显提升。
08 青岛大学附属医院医疗保险与收费管理部主任 左安俊
不断拓展医保管理新内涵
过去，医院医保管理部门开展的大多为基础性管理和服务工作，远未达到精细化管理的要求。在医保改革和公立医院高质量发展的背景下，医保精细化管理不仅是发展方向，还是医院生存的必由之路。医院高度重视医院医保精细化管理，并给予其强大的组织保障。医院医保管理的内涵早已不再是医保报销和结算管理，而是对外与医保局和医保经办机构建立沟通协调机制，对内进行运营分析与管理。
随着国家医保局的成立，医保管理的深度和广度都有很大的提升，医保管理已经覆盖医疗行为的方方面面。支付方式改革、药品耗材集中带量采购、医保信息系统标准化建设等，需要全院所有职能部门的参与。医院医保管理部门主要发挥协调沟通的作用。从医院实践来看，医保办的职能主要以过程管理为主，向医务、病案、临床等部门反馈医保监测和分析结果。此外，医保精细化管理的一个重要任务就是做好数据支持。现在，医院95%~97%的患者为参保人，这对医院的信息化建设、DRG数据上传等提出了更高要求。
09 云南省第一人民医院医保办主任 杨波
密切协同 规范医保基金使用
从国家层面看，推进医保改革要强调系统性、整体性、协同性，突出协同高效的理念和特点。从医院管理层面看，医保支付制度改革给医院运营和发展带来的机遇与挑战，需要医院各个层面、各个部门之间的协同与配合。
例如，当前医保管理部门不断强化对医保基金使用的监管，从日常病例审核入手，不断加大监管和处罚力度。在近年开展的医保稽查中，无论是民营医院还是公立医院，都暴露出一些医保基金使用不合理的问题。在这种形势下，医院医保管理部门需要与其他部门进行协同管理，从事前、事中、事后加强管理，不断规范医保基金使用。
首先，医院要健全各项医保管理制度和工作制度，完善相应流程，明确业务环节和岗位责任，加强对医疗行为的监管。这需要医保管理部门与医务部门和财务部门进行联动，加强对医务人员医疗行为和收费行为的培训，加强对处方医生的考核管理，持续开展医保政策宣传教育。其次，医务人员要遵守各项医保管理制度，杜绝冒名就医，针对特殊药品，使用前进行必要的备案和审批。这同样需要医务部门的协同配合。最后，医院医保管理部门要开展全面督察，分析不合理费用，并与临床科室、财务部门沟通，提出整改意见和建议。此外，医院还要积极运用大数据，不断提高医保基金的使用效率，完善医院医保决策机制。
10 武汉大学人民医院医疗保障管理办公室副主任 王华静
细化医保管理 推进DRG政策落地
医院十分重视医保管理工作。随着医保支付方式改革的深入，不断提高医务人员对医保政策的认识水平，使其能够主动适应医保改革新形势。
医院全体院领导为委员会成员，由医保办牵头，构建了跨部门医保管理组织架构，成立了医保管理委员会，党政主要领导任组长。根据政策要求，医保管理委员会向其他支持部门提出具体改革需求和目标。医保、医疗和物价管理部门紧密配合。
例如，在DRG支付背景下，对于病情复杂并发多种疾病或入院后突发病情变化导致医疗费用超支的患者，为避免出现推诿现象，保证危重症患者救治，医保办每月组织多部门和临床专家进行特殊病例评审，对合理超支给予政策支持；对于新技术和新业务，以及能体现医院专科特色的优势病种，医院建立特殊病种申报机制，医保办组织临床、药学、物价、设备等多部门专家召开特殊病种评审会，测算病种合理费用，以鼓励临床科室收治此类患者，进而推进DRG改革政策在医院落地。
11 上海市卫生和健康发展研究中心事业发展部副主任 王力男
深化医保制度改革 打造医保高效运营管理新格局
随着全民医保体系的建立，医保已逐渐成为医疗服务最大的购买方，而公立医院是医疗服务最大的供给方。人们甚至把医保基金比喻为医疗事业发展的“源头活水”和“生命线”，足见医保对医疗机构的重要性。
当前，受到疫情等因素影响，医院面临经济下行的压力，但健康却是人民群众的刚性需求，是必须被满足，而且要越来越充分地被满足。只有让有限的医保资金发挥出最大的健康绩效，才能实现在群众就医负担整体可控的前提下，满足更多的健康需求，同时引导医疗服务体系健康有序地发展。
近年来，医保制度改革持续深化、尤其是医保支付方式改革正在加快推进；公立医院开展绩效考核、狠抓精细化管理，并明确了高质量发展的方向和内涵。通过这些举措，医保和医疗改革正在形成合力，打造医保按价值购买、医院高效运营管理的新格局，围绕“以人民健康为中心”这一理念，达成医疗服务供方和需方的平衡。
来源 | 健康报
编辑 | 王梦媛 张雯卿
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