第三方战略性购买是医保取得成功的“不二法宝”
全国卫生总费用包括政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出三个部分。从2010年到2020年这十多年间的数据看，政府卫生支出比重小幅增加，社会卫生支出比重明显增加，个人卫生支出比重有所下降。
这些数据变化，表明基本医保已成为医疗服务购买主体，是医疗服务和药品供应及其关联领域的基础性支撑点，医保支付成为利益博弈、资源配置与成本选择的核心机制。一言一概之，医保“战略性购买”正当其时。
概念：什么是医保“战略性购买”？
提到“购买”一词，大多数人的印象是对日常普通商品的购买，但却没有意识到，看病就医，本质上其实就是对医药服务的“购买”。然而和购买普通商品不同，由于医药服务的专业性和技术要求较高，患者缺乏足够的信息和专业知识，在就医购药时几乎完全没有议价权和质量把控能力。此时，就需要独立于这场交易之外的第三方——医疗保险机构参与进来，通过医保基金支付为患者选择、购买质优价廉的医药服务，使被保险人获得较好的医疗保障。
过去很长一段时间，受限于长期固化的医药卫生体制，医保的“购买”行为其实就是一种完全被动的代替支付，即在参保人发生了就医购药行为后，按照既定的报销范围、报销比例向医院、药店支付，对医药服务的选择权和议价权仍然主要掌握在医疗服务提供方手里。2018年机构改革后，党中央、国务院赋予医保新的职能，“医保”的内涵由过去的“医疗保险”转变为现在的“医疗保障”，不仅是在内涵上的极大扩展，亦是职能的全面整合与全新定位——将医药服务的支付和价格管理整合起来，共同引导医药服务合理价格形成。可以说，新时期的“医保”不仅要继续提供基本保障，还要发挥医疗保障对医药卫生体制改革的外部引导作用和“第三方”约束作用。至此，“战略性购买”正式登上医改的大舞台。
那什么是“战略性”购买？所谓“战略性购买”，就是在当前“全民医保”的社会医疗保险制度安排下，在医保基金统一管理、形成强大购买力的基础上，借助市场机制和竞争机制，有选择地、有计划地对市场上的医药服务进行集中购买。这是医保支付逻辑的彻底改变，是“供给侧”和“需求侧”双管齐下的根本性变革：一方面，聚焦人民群众的医药服务需求，通过医保的“筛选”让参保人能够获得更优质、更高效的医药服务；另一方面，通过约束和激励手段，促使医药服务供给方提供更加质优价廉的产品和服务，推动其逐步走上良性可持续发展之路。
简而言之，就是医保不再简单地跟在患者后面买单，而是要将服务质量和药品质量作为医保支付的首要依据，从“被动支付”转向“主动挑选”，并要将这种依据公之于众，形成强大导向，真正实现“把钱花在刀刃上”。
实践：“战略性购买”如何开展？
具体到实践层面，在当前宏观的医疗保障制度框架和整体改革形势下，“战略性购买”主要在4个方面展开：药品、医用耗材的集中采购和价格管理，医保药品目录的动态调整，以DRG/DIP为核心的支付方式改革，以及医疗服务价格改革。国家医保局成立以来，在上述四个方面积极推动了一系列改革，并取得了显著成效。
一是聚焦人民群众最迫切的需求，不断推进药品和高值医用耗材带量采购改革。目前共开展了7批药品和3批高值耗材的集中带量采购，以斩断“带金销售”利益链为动力，促进一大批常见病、慢性病、重大疾病用药和高值医用耗材价格回归合理水平，累计节约药品和耗材费用约3900亿元；同时，高质量药品耗材可及性大幅提升，以药品集采为例，群众使用原研药和通过仿制药质量和疗效一致性评价药品的比例超过了90%。
二是建立了国家医保药品目录动态调整机制，已连续4年调整医保药品目录，累计将507个临床亟需的好药、新药新增进入全国医保支付范围，目录内药品总数达到2860种。并且，巧妙利用专家谈判机制，对一批临床疗效显著但价格较为昂贵的专利、独家品种实现“灵魂砍价”，引导制药企业报出其能够接受的最低价格，在更好满足群众用药需求的同时，也大幅减轻了医药费用负担。据统计，药品目录准入谈判降价叠加医保报销累计为群众减负超3100亿元。
三是全面推进医保支付方式改革，已全面启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点，确实产生了参保群众个人医疗费用负担水平下降、医疗机构内部管理加强、医保管理服务能力提升的效果，初步达到了患者得实惠、医保基金可持续、医疗机构得发展的目标。在此基础上，启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四个方面，扎实推进这项改革在“十四五”期末实现全覆盖。
四是启动医疗服务价格改革试点，重点围绕规范管理医疗服务价格项目、加强价格总量调控、探索分类形成价格、动态调整价格水平、监测考核改革运行5个方面，探索建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。目前，已经确定了赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市成为试点城市，将通过三至五年的试点，探索形成可复制、可推广的医疗服务价格改革经验。
分析：为什么要进行“战略性购买”？
近年来，全国卫生健康领域的费用支出迅速上涨。随着居民人均可支配收入逐年提高，对健康的关注和医疗需求将日益提高，新技术、新药品应用更加广泛。同时，我国老龄化速度加快，“十四五”期间中国或进入中度老龄化社会，2030年之可能将进入重度老龄化社会，再叠加慢性非传染性疾病发病率的增加，将让医药消费需求和开支持续走高。
卫生总支出可分为政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分，近十年来，以基本医保为主的社会卫生支出在总卫生支出的占比显著增加。根据卫生健康相关统计数据，从2010年到2021年，社会卫生支出占比从36.0%提高到44.9%，十年间上涨了近9个百分点，总费用增长了3.7倍。
与此同时，“全民医保”让医保基金的体量空前庞大，医保基金已经成为当前医疗费用的最大支付方，有足够能力调整医药卫生市场的运行规则。根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年职工医保参保人员医疗费用为14997.37亿元，居民医保参保人员医疗费用为15107亿元，两者合计达30104亿元。当年全国基本医保基金总支出为24043.10亿元，占所有参保人医疗费用支出达到80％。
在这种情况下，可想而知，基本医保所承担的支出压力不可避免地与日俱增。但传统的医保“被动支付”模式下，医保的话语权几乎为零，加之医疗服务市场供需双方（即医院和患者）之间存在的严重信息不对称，患者做什么检查、用什么药几乎完全由医生手中那只笔决定，在没有第三方监督、约束的情况下，“大检查”“大处方”现象很容易泛滥。国家医疗保障局原副局长陈金甫曾经表示：近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象。这些问题的出现与我国医药卫生体制本身积累的诟病有关，但与此同时，也必然与基本医保这个医疗市场最大的购买者未能充分发挥导向作用有关。
展望：“战略性购买”任重而道远
国家医保局局长胡静林曾在《推动医疗保障高质量发展》一文中，对当前以及未来一段时间内，医保基金所面临的宏观形势做了高度概括：国际形势波谲云诡，国际经济复苏不稳定不均衡，国内经济转入中高速增长，叠加疫情影响，依靠财政增加投入、企业和居民增加缴费提高医保收入的空间日渐缩小。同时，不断增加的慢性病患病人数、不断加深的老龄化程度、不断进步的医药技术等都在刺激医疗消费增长。不规范的医药服务，各类医疗机构欺诈骗保，不规范使用医保基金行为，药品耗材价格水分大，过度诊疗情况还普遍存在。
此时，医保基金的有限性和医疗服务的无限性之间的矛盾愈发凸显，医保基金收支平衡压力不断增大。发挥好医保“战略性购买”的作用，更深度地进行医保制度整合、管理统一、基金统筹、数据集中，进而提高基金使用效益，用同样的资金投入购买更好、更优质的医药服务，就成为当下深化医疗保障制度改革所必须关注的重要课题。这不仅是推动医保高质量发展，让医保从“有没有”向“好不好”发展的必经之路，是推动“三医联动”的重要抓手，更是切实保障民生、兜住兜牢民生底线的关键举措。
不过，需要明确的是，“战略性购买”必须是医疗服务供需双方之外的第三方才能有效实施。如果医疗服务提供方和支付方合为一体，就变成了“左手买右手，左兜转右兜”的无效购买行为，从而丧失和企业谈判、议价的动力，“战略性购买”也就不复存在了。
结语：如今，骨科脊柱类耗材国家集采的落地工作已经提上日程，2022年国家医保药品目录调整进入了关键工作阶段，DRG/DIP支付方式改革从试点探索迈向全国推广的新阶段，医疗服务价格改革试点也正在稳步推进……面对基本医保13.6亿参保人的医疗保障需求，“战略性购买”正当其时，深化医保制度改革必须持续挖掘其“奥义”并在实践中加以运用，这将是保障医保基金保障能力稳健、可持续发展，兜住兜牢民生保障底线的“不二法宝”。
来源 | 中国医疗保险 梦瑶
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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