门诊医疗服务量快速增长，4项举措全面加强医疗保障
近几年，我国门诊医疗服务量呈较快上涨趋势，门诊医疗保障需求也随之显著增长。强化门诊医疗保障，不仅是构建完善、统一的全民医疗保障体系的必备条件，更是织密医疗保障网，减轻参保人医疗费用负担的重要举措。
国家医保局一直高度重视减轻广大参保人的门诊医疗费用负担，在做好住院医疗费用保障的基础上，全面提升门诊医疗费用，尤其是慢性病、特殊疾病门诊医疗费用的保障。
门诊医疗服务量快速上涨 医疗保障需求显著增加
近几年，我国门诊医疗服务量呈较快上涨趋势。根据全国医疗保障统计数据，在2020年新冠肺炎疫情暴发前，无论是职工医保还是居民医保，参保人员的门急诊待遇享受人次都呈现快速增长，且增速整体高于住院待遇享受人次。其中，门诊慢特病待遇享受人次增长尤为显著（表1、表2）。2020年虽然受疫情影响数据均有所下滑，但2021年随着疫情防控趋于稳定，门急诊待遇享受人次也基本恢复到疫情前水平。
表1 2018年至2021年我国普通门急诊待遇享受人次
表2 2018年至2021年我国门诊慢特病待遇享受人次
门诊医疗服务量的不断增长随之带来的是门诊医疗保障需求的显著增长。事实上，门诊医疗保障作为保障参保人小病、慢病治疗的重要手段，其制度完善不仅是构建完善、统一的中国特色医疗保障体系的必备条件，更是织密医疗保障网，减轻参保人医疗费用负担的重要举措。其关键意义在于：一是能够为居民参保人提供更加优质、公平的门诊医疗保障，促进小病“早发现、早治疗”，提高医保基金使用效率的同时，降低参保人得大病、重病的风险；二是能够将费用负担较重的常见病、多发病纳入门诊保障范围，有效为参保人减轻高额的门诊医疗费用负担，防止门诊挤住院、小病大治；三是能够通过基层定点就医、医保支付管理，促进门诊基本医疗和疾病预防、健康管理更好的融合，更有效地服务于促进人民健康，助力健康中国建设。
从常见小病到特殊大病，4项举措全面加强门诊医疗保障
国家医保局一直高度重视减轻广大参保人的门诊医疗费用负担，在做好住院医疗费用保障的基础上，全面提升门诊医疗费用，尤其是慢性病、特殊疾病门诊医疗费用的保障。
一是健全和完善普通门诊统筹，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平。目前居民医保已经普遍开展普通门诊统筹，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围，有条件的地区也正在逐步扩大纳入门诊统筹的医疗机构范围。职工医保方面，则按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》有关要求，推动各地建立健全职工医保普通门诊统筹，把多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步。
二是普遍开展门诊慢特病保障，减轻患者大额门诊医疗费用负担。目前国家层面已经针对最常见的慢性病——高血压、糖尿病（简称“两病”）建立了城乡居民门诊用药专项保障机制。在此基础上，指导各地根据医保基金收支情况，把一些部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围；并且，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，考虑参照住院待遇进行管理。目前，各地已经普遍把恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等纳入门诊慢特病保障范围。
三是加强门诊用药保障，切实解决患者用药需求。一方面，通过“长处方”制度提高门诊慢性病患者用药便利，进而提高用药依从性。根据《长期处方管理规范（试行）》，目前对于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的疾病可开具“长处方”，处方量一般在4周内，最长可达12周。同时，鼓励优先选择国家基本药物、国家集采中选药品以及国家医保目录药品，进一步降低患者用药负担。另一方面，通过 “双通道”政策，对于一些临床价值高、患者急需、替代性不高的国家医保目录谈判药品，开通定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，并将其同步纳入医保支付。目前，“双通道”政策已经落地实施，各地在实践中普遍结合地方实际情况制定了纳入“双通道”管理的药品范围，部分地区还在谈判药品的基础上增加了一些门诊慢特病用药，并将其纳入普通门诊统筹或门诊慢特病待遇保障范围内。
四是持续推进门诊异地就医直接结算，提高门诊异地就医便利性。随着近年来我国流动人口规模持续扩大，加快推进异地就医尤其是异地门诊的医保直接结算，对于解决参保人员异地就医需要垫资、并往返两地手工报销的问题，提高异地就医便利性至关重要。国家医保局成立后，重点推进门诊费用跨省异地就医直接结算，从2018年在长三角地区的试点开始，到逐步扩大试点范围、发布系列政策文件，截至目前已经取得了显著成效：普通门诊方面，跨省直接结算覆盖范围进一步扩大，截至2022年9月底，全国已有门诊费用跨省直接结算联网定点医疗机构7.61万家，定点零售药店21.02万家，原本预期于2022年底前完成的“每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务”，已经在今年5月提前达成；门诊慢特病方面，选取高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，积极推进相关治疗费用跨省直接结算，目前全国86.9%的统筹地区（344个）已启动相关工作，预计今年年底前基本实现统筹地区全覆盖，并推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销。
结 语
随着我国医疗保障制度改革不断深入，门诊医疗保障体系将进一步完善，更好地满足广大参保人的门诊医疗服务需求。在此基础上，需要进一步加强门诊层面的医保支付方式改革、医保基金监管、医保经办服务等改革举措的探索实践，推动健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。
来源 | 中国医疗保险 梦瑶
编辑 | 张宸轩 张雯卿
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