医保行政处罚和移送衔接应当遵循哪些程序指引？
《行政处罚法》的修订和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》的颁布，完善了行政处罚程序。《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施，实现了基金监管有法可依。医疗保障行政部门如何实现依法处罚，经办机构如何规范协议管理，医保行政部门与经办机构之间如何精准界定职责，医保部门与有关主管部门之间如何依法衔接，是基金监管依法履职的关键。本文提出了行政处罚、移送衔接的程序指引及其法律依据，供医保基金监管案件办理参考。
一、医保行政部门对违法行为线索的处理和移送程序
（一）违法行为线索属于医保行政部门职责范围的简易程序。医保行政部门应对违法行为线索进行登记，并自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查。核查发现违法事实确凿并有法定依据，对公民处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以适用行政处罚的简易程序。执法人员当场作出行政处罚决定，并将行政处罚决定书当场交付当事人，七个工作日内将处罚决定及相关材料报所属医保行政部门备案。
法律依据：
《行政处罚法》第五十一条、第五十二条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十四条、第四十八条、第四十九条、第五十一条
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第八条
（二）违法行为线索属于医保行政部门职责范围的立案程序。医保行政部门应对违法行为线索进行登记，并自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查。经核查发现存在涉嫌违法、应当给予行政处罚行为的，作出立案决定。特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。立案后按照医疗保障行政处罚等有关规定进行处理。
法律依据：
《行政处罚法》第五十四条、第七十六条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十四条、第十五条、第十七条
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第八条
（三）定点医药机构行为属于经办机构职责范围的衔接程序。医保行政部门发现登记的行为线索属于协议管理范围的，或者经核查发现定点医药机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
法律依据：
《社会保险法》第八十二条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条、第三十六条
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三条、第四十七条、第四十九条
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三条、第四十三条、第四十六条
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第十一条
（四）违法行为线索不属于医保部门职责范围的移送程序。医保行政部门发现违法行为线索不属于本部门及其经办机构管辖的，应当书面通知并移交有权处理的部门处理。属于举报情形的，也可以告知举报人直接向有处理权限的行政部门提出。
法律依据：
《行政处罚法》第十七条
《社会保险法》第七条、第八十二条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条、第二十二条
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第九条、第十一条
（五）违法行为线索属于举报的处理程序。属于举报人实名举报的，医保行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。对于已经立案的举报事项，举报人主动撤回举报的，不影响医疗保障行政部门的调查处理，医保行政部门不再将处理结果告知举报人。经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。
法律依据：
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第十二条、第十四条、第二十一条
二、医保行政部门在案件调查期间的处理和衔接程序
（一）定点医药机构拒不配合调查的处理和衔接程序。定点医药机构拒绝医保行政部门监督检查或者提供虚假情况的，应责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处规定金额的罚款。定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，经医保行政部门主要负责人批准，医保行政部门可以要求经办机构暂停医保基金结算。经调查不属于骗取医保基金支出的，通知经办机构按照规定结算。
法律依据：
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条、第三十条、第三十九条
（二）参保人员拒不配合调查的处理和衔接程序。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医保行政部门可以要求经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查不属于骗取医保基金支出的，通知经办机构按照规定结算。
法律依据：
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条、第三十条
（三）当事人可能逃匿、销毁证据等情况的衔接程序。医保行政部门在骗取医保基金案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关，由公安机关协助医保行政部门采取紧急措施，必要时双方协同加快移送进度，依法采取紧急措施予以处置。
法律和文件依据：
《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》
三、医保行政部门在案件调查终结后的处理程序
（一）存在一般违法行为的。定点医药机构违反《条例》第十五条、第十九条第二款规定的，应当按照第三十八条处理。作出约谈有关负责人决定时，应当组织约谈并予以记录，约谈记录附入行政处罚案卷卷宗或以其他方式归档保存。注意违反条款主要指《条例》第二章基金使用行为规范，一般不宜表述为违反第四章法律责任。
（二）存在内部管理违法行为的。定点医药机构违反《条例》第十四条、第十五条第二款第二分句、第十六条、第二十九条第二款规定的，应当按照第三十九条处理。注意该条规定予以行政处罚的前提条件是责令改正后拒不改正，责令改正应当与《行政处罚法》第二十八条第一款结合起来，预留合理的改正时间，到期后应监督检查其整改情况。
（三）存在骗取医保基金支出违法行为的。定点医药机构违反《条例》第二十条规定行为的，应当按照《社会保险法》第八十七条和《条例》第四十条处罚。注意《条例》第四十条规定的骗保行为，与《刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪内涵基本一致。定点医药机构存在的一般违法行为（如分解住院、重复收费、串换药品等），如果无证据证明属于以骗取医疗保障基金为目的，则不宜认定为骗保。
（四）存在侵占挪用基金违法行为的。当事人违反《条例》第二十一条规定的，应当按照第四十四条处罚。该项违法行为的责任主体既可以是单位，也可能是个人。执行本条处罚时，基金的本金及其利息应退回至原医保基金财政专户，非法侵占挪用基金获得的非法收益应作为违法所得依法予以没收上缴国库。
（五）属于重大违法需要予以限制从业的。新修订的《行政处罚法》增加了限制从业处罚种类，《条例》第四十三条规定了实施该处罚种类的违法情形，主要包括定点医药机构存在前述一般违法行为、内部管理违法行为、骗取基金违法行为、侵占挪用基金违法行为，以及第十八条规定的收取贿赂或者取得其他非法收入违法行为。该项处罚前提条件是造成基金重大损失或者严重不良社会影响，尚有待于进一步细化界定。
（六）存在参保人员违法行为的。《条例》将参保人员违法行为分为两大类，分别是一般违法行为和骗保违法行为，违反《条例》第十七条、第十九条第一款和第二十条，分别按照《条例》第四十一条第一款和第二款处罚，骗取医保待遇行为也可以按照《社会保险法》第八十八条处罚。需要指出的是，借用他人医保凭证行为往往存在多方责任主体，如凭证出借人、凭证使用人和履行凭证核验义务的定点医药机构等。执法人员应全面、客观调查取证，根据主观动机和目的，定性其属于一般违法还是骗保违法行为，不宜错误定性；并需准确界定责任主体是一方、两方还是多方，存在两方或多方责任主体的，均应予以处理。
四、医保行政部门在案件调查终结后的移送程序
（一）存在违反其他法律、行政法规的行为。经查实，当事人存在违反《条例》的一般违法行为、医保管理违法行为并同时违反其他法律、行政法规的，医保行政部门应按照《条例》处理，并依法移送其他行政部门处理。当事人违反其他法律、行政法规的，未违反医保法律法规的，医保行政部门应依法移送其他行政部门处理。
法律依据：
《行政处罚法》第十七条
《社会保险法》第七条、第八十二条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条、第二十二条、第三十八条、第三十九条、第四十二条、第四十六条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十三条
（二）涉及执业资格的处理。经查实定点医药机构及其持有执业资格的工作人员（如执业医师、执业药师等）存在骗取医保基金支出违法行为的，医保行政部门在依法处理的同时，应移送有关主管部门对其执业资格依法处理。
法律依据：
《社会保险法》第八十七条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十三条
（三）涉及违反医保协议的行为。经查实定点医药机构违反协议约定的，无论其行为是否构成违法，均应及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。若定点医药机构存在《条例》规定的违法行为，但医保协议未将该违法行为纳入协议约定的，医保行政部门应加强对服务协议订立情况的监督，可根据情况细化调整或指导调整医保协议内容，使得协议内容与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致。
法律和文件依据
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条、第五十二条
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十六条、第四十九条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十三条
（四）违法行为构成犯罪的。全国人大常委会立法解释规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”这也是基金使用中最常见构成犯罪的行为。经调查，发现涉嫌存在骗保行为且“数额较大”达到司法解释规定标准的，医保行政部门应当立即指定2名或者2名以上行政执法人员组成专案组专门负责，核实情况后提出移送涉嫌犯罪案件的书面报告，报经本机关正职负责人或者主持工作的负责人审批后，依法向公安机关移送。移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。公安机关决定不予立案的，应退回案卷材料，医保行政部门应当依法作出处理。对于公安机关不予立案的决定有异议的，医保行政部门可以向公安机关提出复议，也可以建议检察机关依法进行立案监督。
法律和文件依据：
《行政处罚法》第八条、第二十七条、第五十七条、第八十二条
《社会保险法》第九十四条
《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条
《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条、第五条、第九条、第十条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十三条
《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条
《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》
（五）涉嫌违纪和职务违法的行为。经查实，当事人存在骗取医保基金，或者定点医药机构存在较为严重违法行为被医保部门作出暂停或解除医保协议、取消医保服务资格等处理的，医保部门应当在得出结论性意见后按规定向纪检监察机关移送。其他中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，应当在发现后按规定向纪检监察机关移送。
法律和文件依据：
《中国共产党纪律处分条例》
《中华人民共和国监察法》
《中共中央办公厅关于印发<执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法>的通知》
《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》
五、医保行政部门行政处罚决定执行程序
（一）申请暂缓或者分期缴纳罚款程序。当事人确有经济困难，申请暂缓或者分期缴纳罚款的，经医保行政部门负责人批准可以同意，医保行政部门应当书面告知当事人暂缓或者分期的期限以及罚款金额。
法律依据：
《行政处罚法》第六十六条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第五十四条
（二）逾期不履行罚款决定的加处罚款处理程序。行政处罚决定中的罚款，当事人逾期不履行行政处罚决定，到期不缴纳罚款的，医保行政部门每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额。
法律依据：
《行政处罚法》第七十二条
《行政强制法》第四十五条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第五十五条
（三）医保行政部门申请人民法院强制执行程序。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政决定的，医保行政部门应当催告当事人履行义务。催告书送达十日后当事人仍未履行义务的，医保行政部门应当在书面决定的起诉期限届满之日起三个月内，依法申请人民法院强制执行。医保行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。
法律和文件依据：
《行政处罚法》第七十二条
《行政强制法》第三十五条、第五十三条、第五十四条
《行政诉讼法》第九十七条
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第五十五条
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国行政诉讼法>的解释》第一百五十六条
作者 | 王二锋 河南省医疗保障局政策法规处
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 买晓飞
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