北京市海淀区：“第六险”实施前夕的功夫
2022年10月18日，北京市海淀区医保局组织收听收看了习近平总书记在党的二十大开幕会上所作的报告，全局上下无不备受鼓舞。海淀区医保局党组书记、局长曹玉明表示：“习近平总书记的报告描绘了全面建设社会主义现代化国家的宏伟蓝图，句句说到了我们的心坎上。总书记在讲到健全社会保障体系时，明确提出建立长期护理保险制度，这是不断满足人民对美好生活需要的英明决策，充分彰显了习近平总书记和党中央坚持人民至上的崇高民生情怀，说出了医保人的心里话，赋予了医保人使命与担当，我们感到无比自豪。”
建立长期护理保险制度是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。2016年以来，国家已组织开展两批试点，统一了全国失能等级评估标准，共有49个城市和两个重点联系省份启动长护险试点。截至2021年底，试点地区参保人数达1.45亿人，年人均筹资180元，享受待遇的失能人员累计达165万人，年人均减负超1.5万元，基金累计支出500亿元。2022年5月12日，北京市医保局作出批复，同意海淀区医保局在全市扩大长护险试点前，开展长期护理保险失能和需求评估试点测试相关工作。海淀区医保局紧扣国家试点部署、紧盯已试点地区进程、紧密结合本区实际，着力研究试点城市的各项政策和管理服务机制与本市本区的差异性，着力研究海淀区作为北京市试点地区的特殊性和必要性，通过开展全过程实操测试、实景式技能培训等具有实践特色的工作，为本区实施长护险做好政策、人才、监管等各项筹备，为全市扩大试点和全面实施长护险制度提供实践支撑。
2022年11月11日，海淀区医保局联合区民政局、区残联，以及部分社区卫生服务中心，召开海淀区长期护理保险评估试点测试线上工作会。/海淀区医保局
刚刚过去的2022年，是海淀区医保局为启动实施长护险制度而开展的“精心筹备攻坚年”。这一年，海淀区医保局绘就了一幅齐抓共管、左右协同、奋力拼搏、勇毅笃行的生动画卷，为启动实施长护险制度奠定了坚实的政治基础、思想基础、社会基础、制度基础，探索建立了政策体系、标准体系、考评体系、服务体系和运行管理机制。一年的工夫，结出累累硕果。
在加强组织领导和协调机制上下功夫
海淀区自2016年7月起启动居家养老失能护理互助保险试点工作，是全国唯一的商业性失能护理互助保险试点，并将建立长护险制度作为民生工程推进。区长召开研究会，主管副区长召开长护险失能和需求评估试点测试工作专题调度会，坚持依法、民主、科学决策。区政府专题会议审议通过《2022年海淀区长期护理保险试点测试方案》并下发全区各相关单位执行落实。区领导强调，建立长护险制度是党中央、国务院的重要决策部署，是健全社会保障体系的重要民生工程，要求全区各街镇、各部门提高政治站位，统一思想认识，按照测试方案安排，切实做好失能和需求评估试点测试、考评体系和人才队伍建设等各项工作，为全市建立长护险制度提供“海淀经验”。区委区政府将失能和需求评估试点测试工作纳入重点任务督查督办，区人大以“加快创新、补齐短板，推进养老服务高质量发展”议案形式予以推进，区政协积极参与，各职能部门和街镇分工负责，将长期护理场景向医药健康产业主体开放。
在区委的高度重视下，海淀区建立了党委领导、政府主责、人大监督、政协参与、部门负责、街镇协同、多元融合、产业创新、百姓实惠的长护险与医药健康产业高水平互动、高质量发展格局，形成全区团结一心共建长期护理保险制度的强大合力和长效机制，搭建了统一规范的服务平台和经济平台。
2022年，海淀区医保局充分发挥自身的职能定位和组织、人才、资源及专业优势，统筹协调辖区科技创新和智力资源优势，先后组织召开13次推进会，与区级相关职能部门和单位形成优势互补的稳定联系机制，凝聚成推进民生工程建设的强大合力，推进长护险失能和需求评估试点测试步步深入。
在调研问计上下功夫
走出去摸实情，请进来谋良策，是海淀区医保局的一条务实之举。2022年，海淀区医保局开展了紧锣密鼓般的调查研究，旨在将问题导向、目标导向和创新导向转化为结果导向。这些调研活动主要分为三个方面。
进行系列专题政策研讨
邀请北京市医保局相关负责人，区人大代表、政协委员、医疗机构代表等召开一系列长护险工作专题政策研讨会，针对海淀区实施长护险的总体思路和制度设计、目前本地医养结合机构发展数量不足及其原因、老年人就医取药面临的困难，以及补充医疗保障发育不足等重点、短板和难点问题，提出解决思路和相应举措。与会代表纷纷献计献策，就参保范围、资金筹集、待遇支付等制度重点内容深化研究，细化各项实施细则，共同探索解决之道，保障制度平稳实施。
组织多次测试工作调度
按照长护险失能和需求评估试点测试工作安排，海淀区医保局多次组织召开推进工作调度会，邀请区人大、民政局、财政局、卫生健康委、残联、科信局，以及此次长护险失能和需求评估试点测试涉及的四季青镇、八里庄街道、羊坊店街道、甘家口街道、海淀街道相关业务负责人参加。工作调度会议对评估试点测试重点工作推进进度进行明确并详细分工，对工作方案进行反复研讨修订，对收集基础背景数据、评估队伍下一步教育培训计划、周报报送等工作提出具体要求。
前往多家委办局调研问计
不仅如此，海淀区医保局还多次前往区委老干局、区卫生健康委员会、区民政局、区残疾人联合会、区卫生学校开展相关调研工作，针对数据交互、医护人员人才队伍建设、老年健康管理服务内容、社区医疗机构现状及存在问题、发挥社区属地化职能等进行分析研判。同时，这些调研活动也是对长护险重要意义和作用的宣传过程，赢得了被走访单位的大力支持。
在这些调研活动中，局领导都坚持带队前往，与被走访单位的领导共商制度建设大计，做好区域“顶层设计”和“一把手工程”在海淀区医保局的充分彰显。在一场接一场的调研、研讨、推进会、培训会活动中，区医保局领导班子和科室负责人及业务骨干都冲锋在前，体现了医保人牢记初心使命和为人民健康勇于担当、善于作为的科学精神和扎实作风。
在开展失能和需求评估测试上下功夫
海淀区医保局以失能和需求评估试点测试工作为“小切口”，对推进长护险进行了制度政策、标准体系、运行机制等理论与实践相结合的全方位研究，为长护险制度实施达成“五项支撑”。
摸清底数，为数字化决策提供数据支撑
在试点测试中，海淀区对评估人员数量动态需求等11类问题，联合区内各部门开展了逐项量化的统计分析和测算，旨在用好“民生大数据”，确保制度实施后在筹资、人才、服务等方面的供需平衡。截至2022年上半年，海淀区基本医疗保险（含生育保险）参保人数324万人；全区60周岁以上重度失能老人2.2万人，占全区老年人口的5%；全区持证残疾人4.08万人。经测算，长护险政策全面实施初期，全区需要不少于400名专业评估人员、5000名长期照护师。经预测分析，今后5到10年，全区每年将动态增加失能人员不少于3000人，相应地，预计每年需动态增加评估人员不少于100名、长期照护师不少于500人。
深入研究，为制度实施提供政策支撑
一年来，海淀区医保局深入研究分析国家和全市长护险政策标准与本区失能人员实际情况的差异，探索建立符合本区实际的长护险政策体系、标准体系、考评体系、服务体系和运行管理机制。其中，在缴费政策研究方面，依据实事求是、既尽力而为又量力而行的原则，经过测试，城镇用人单位暂按缴费基数的0.2%缴纳（起步阶段从职工基本医保统筹基金中划转，不增加单位负担）；职工按缴费基数的0.1%从个人账户中按月划转，按照2022年基数上下限计算，每月划转5.8元至31.8元不等；灵活就业人员按缴费基数的0.1%与基本医保费一并缴纳（按照2022年基数计算每月个人缴费5.2元）；退休人员按缴费基数下限的0.1%从个人账户中按月划转（按照2022年基数计算每月划转5.8元）；城乡居民个人缴费为月缴费基数下限的0.1%（按照2022年基数计算每月个人缴纳5.8元），财政补助标准与个人缴费标准相同。
评估测试，为制度建设提供实践支撑
在失能和需求评估方面，海淀区体现出三大特点。一是实现“双评估”，即在评估参保人失能等级的同时，同步评估参保人需求及与需求相对应的服务，使评估与后续服务有机衔接，实行服务预告，打消失能者及其家人对只评估不服务的顾虑。二是实现“双测试”，即在对失能者先做线上预评估测试的基础上，再入户进行现场评估测试，并探索了与民政部门共同上门测试的方式。通过线上线下相结合的方式，全区对甘家口街道、海淀街道、四季青镇、北下关街道共208名失能人员开展了失能与需求评估测试，共评出重度失能者137人、中度失能者41人、轻度失能者30人。既保质保量完成了市医保局要求的评估标准、操作系统、评估全流程闭环测试的工作内容，又创新探索了融合科技赋能、政策集成整合的长护险海淀特色模式，圆满完成评估试点测试任务。三是“一次入户测试”解决群众“三医”问题，将长护险失能和需求评估测试与基本公共卫生服务有机结合，探索推出涵盖失能评估、健康管理团队（含家庭医生）服务、“互联网+医保+复诊送药”、在家医保电子凭证实时结算、移动支付等长期护理保险增值服务。具体做法是：上门入户评估时，主动联合卫生健康等部门，力求与家庭医生巡诊同步，通过一次上门评估测试，同步提供多项服务，完善并扩充长期护理服务内涵。
多种培训，为制度实施提供人才支撑
一年来，海淀区医保局组织开展了多种形式的人才培训工作，取得了突出实效。一是举办首批长护险评估试点测试工作线上培训。2022年11月14日至16日，区医保局在区卫生学校、北京市羊坊店医院等多个长护险教学实践基地，组织举办评估试点测试工作线上培训，进一步建立完善全区长护险教育管理考评体系和服务供给体系，建立专业人才队伍，满足人民群众多层次、多样化、全生命周期的保障需求。二是实地观摩，注重实践。区卫生学校教师根据失能失智人员的特点，组织开展包括压疮换药、协助翻身等技能在内的基本护理项目实操教学。2022年11月，评估专家、评估员、小教员、质监员、长期照护人员分为两组，到北京市羊坊店医院和北京市中关村医院开展实习，实地观摩护理场景，老年医学科护士长现场指导讲解护理方面遇到的诸多问题。三是验证标准体系、组织线下考试。首批评估测试参训人员共400余人次参加了政策理论及实操实习培训，培训时间人均近50课时。参训人员以良好成绩通过了线下理论知识考试及护理技能实操考核，为后续制度落地实施储备了一批人才力量。
创新服务，用“健康服务包”提升质效
区医保局充分发挥全区科技优势、教育资源优势和创新能力优势，完善和丰富长期护理服务内涵，开展移动支付和远程服务，打造融合科技赋能、产学研用一体、医保商保衔接的海淀特色“健康服务包”，同步满足参保人员医保、医疗、医药、照护等多方面需求，为全国统一大市场的经济平台建设贡献海淀力量。
在推进管理服务上下功夫
海淀区从定点管理、拓展为老服务途径等方面做实相关各项管理服务工作。
加强医疗机构定点管理
将养老机构内设医疗机构纳入医保定点申报范围，医保、卫生、民政等部门协同加强对养老机构定点准入政策宣传，引导相关机构有序纳入。目前，全区医保定点医疗机构中共有9家养老内设医疗机构，另有1家养老内设医疗机构已通过市、区两级新增定点考察评估，待信息系统验收通过后将正式签约成为医保定点医疗机构。对长护险制度全流程进行标准化校准和质控，完善“三线考核”（管理、经办与服务）、廉政风险防控、基金监管和应急预案等配套制度。
以信用医保为依托开展实践探索
海淀区医保局通过推进医银相结合的医保服务信用结算平台建设，创新开展社区老年人“先看病、后付费”试点，目前北京市中关村医院已正式开通“信用医保”就医模式，通过银行预先授信的方式，实现患者就医“先看病，后付费”，免去就医过程中包括挂号、就诊、取药等多个环节的排队缴费，为老年群体打造了一种简便高效的付费模式。试点“智慧医保药柜”一站式服务，实现家庭医生在社区为患者提供就诊服务后，患者通过社区“智慧医保药柜”进行医保挂号、结算、取药，这项举措目前已在北下关社区卫生服务中心试点成功，用高效便捷的医疗保障服务助力丰富并完善“15分钟健康生活圈”。
2022年，海淀区医保局通过开展长护险政策研究、实施评估试点测试、建设教育考评体系、培育专业人才队伍、健全考核评估机制、推出区域特色“健康服务包”，不断探索完善长期护理保险全流程运行模式，为长护险制度的启动实施做出了较为全面充分的准备，达到了为本区实施长护险制度试点夯实业务基础、为全市扩大制度试点提供实践支撑的评估试点测试目标要求。
好风凭借力，扬帆正当时。进入学习贯彻落实党的二十大精神的开局之年，海淀区医保局全体同志决心按照党的二十大的主题，全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，弘扬伟大建党精神，自信自强、守正创新，踔厉奋发、勇毅前行，继续按照国家、北京市和区委区政府的部署，为实现党的二十大提出的“建立长期护理保险制度”的目标而勇毅笃行，团结奋斗。（ZGYB-2023.02）
作者 | 北京市海淀区医保局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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