如何做好DRG/DIP改革与其他制度改革的衔接？
疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）是指根据患者疾病的诊断、复杂程度、住院天数、合并症并发症、年龄等相关因素，将患者分成不同病组，并以病组为单位确定支付标准的医保支付方式。按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是一种基于大数据的先进管理体系，将一定统筹区域内的海量住院患者病案数据按照“诊断+治疗”的特征进行客观分析分类，从而准确客观地反映出疾病的严重程度、治疗难度、临床规范以及资源消耗水平。2008年北京市率先推出了符合本地实情的DRG体系（BJ-DRG），是我国将DRG用于医保支付的开始；2018年符合我国疾病分类特点的全病谱C-DRG开始推行；2020年11月国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，标志着DIP试点工作正式迈入实质性阶段；2021年国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底实现统筹地区全覆盖、医疗机构全覆盖、病种全覆盖以及医保基金全覆盖。目前DRG/DIP被广泛应用于医保支付、医院管理、临床路径管理、医疗行为管理、绩效管理等多个领域。
一、DRG/DIP支付方式的核心
DRG/DIP的核心原理中，费用管理只是一个相对次要的目的，而将其作为精细化管理的工具，促进医疗行为合理化、规范化才是其真正核心所在。随着DRG/DIP支付方式的推行，低于支付标准的差价成为了医疗机构的结余，而高于支付标准的部分则成为了医疗机构的成本，这种付费方式的根本性转变，促使医疗机构从原来的追求“规模效益”的运行模式转变成“控制成本”的运行模式，促进医疗机构主动控制成本，提供更优质、高效的医疗服务，推动临床路径更加科学、药品耗材的使用更加合理，为群众提供健康所需的最适宜的医疗服务，最终实现医、患、保三方在降费提质的共同期望上能够相向而行。
DRG/DIP支付方式遵循“超支不补、结余留用”的原则，通过调整费用结构，降低医疗消耗，控制不合理费用增长的同时，规范调控医疗过程，强调因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。相关管理职能部门可在事前监管中对临床科室、病区、主诊组、医师以及具体病种设置管理目标值，并与住院患者实际发生的住院费用进行实时比较，在不影响医疗质量和患者安全的情况下，在事中及时调整与优化临床医师的诊疗行为，控制医疗费用中不合理费用的增长，防治可能出现的过度医疗行为，促进医疗行为合理化、规范化。
二、DRG/DIP支付方式与相关制度的衔接
1、与“国谈”、“集采”制度的衔接
在医保中有两个十分重要的政策：国家医保药品准入谈判政策和医保药品集中带量采购政策。国谈主要针对创新药、专利药和独家药品，通过国谈能够使这些药品进入医保目录，为医生在治疗医保患者时提供更多的用药选择。集采则主要针对质量和疗效经过一致性评价的仿制药和原研药，绝大多数药品都在医保目录内。国谈和集采都采取“以量换价”的机制，可以使药品大幅降价。
医保准入谈判旨在把更多新技术纳入报销目录，随着上市准入与医保准入衔接更通畅，有些刚上市药品也能快速被纳入医保，进而被大范围使用。这也意味着特定疾病所对应的医疗服务类型可能会有所改变，故其分组需进行调整。如果分组调整相对滞后，医院使用此类创新药可能引起费用上升，则会激励医院进行费用转移。尽管通过医保谈判使得许多创新药创新技术进入了医保目录，但是病组的支付标准并未随着新药品、新技术的使用而改变，医院使用这些新药品、新技术，尽管可能治疗效果更好，但是也可能会导致用药成本增加，因此在DRG/DIP支付方式的条件下，可能会对创新药品和技术的临床使用产生一定限制。
要做好DRG/DIP与“国谈”、“集采”制度的衔接，就必须做好DRG/DIP疾病分组或者病组支付标准的及时修订，将新纳入医保范围的药品、器械的使用考虑进病组支付标准的确定当中去。2019年10月，国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知 （医保办发〔2019〕36号）》，其中就DRG付费可能阻碍创新药品使用的问题，明确提出“已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准”。实际上修订的内容不仅限于病组的支付标准，根据国际经验，也可以对疾病的分组进行修订，如将现有的DRG/DIP组进一步细分或增加新的分组。
2、与基金监管制度的衔接
随着DRG/DIP支付方式改革的不断推进，医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出，违法使用医保基金以及欺诈骗保的现象时有发生，如服务不足、低标入院、分解住院、高套编码等。为了遏制此类现象的发生，必须做好医保基金监管与DRG/DIP支付方式的衔接，规范医疗服务行为，控制医保基金的不合理使用，维护医保基金的安全稳定。
首先，要完善医保基金监管法律法规，加强多方协同联动机制。法律法规是医保基金监管的基本依据。2021年国家已经印发了《医疗保障基金使用监管管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》和《医疗保障法（征求意见稿）》，政府仍需进一步完善与医保基金监管相关的法律法规。卫健行政部门、医保行政部门和经办机构也需要建立规则透明、公平公正、符合DRG/DIP支付方式特点的监督评价机制。医保行政部门要联合卫健、公安等多部门开展专项稽核或飞行检查，充分发挥第三方评价机构和社会大众的监督作用，从而构建高效、严密、有力的监管体系。
其次，要依据大数据建立智能监管系统，构建“事前—事中—事后”的医保基金监管体系。根据医疗服务“事前—事中—事后”全流程，将医保基金监管也分为“事前—事中—事后”，在事前设定相关标准并通过智能监测系统对医疗机构的行为进行实时监测，如发现异常马上进行预警和干预，尽量将不合理使用医保基金和欺诈骗保的行为扼杀在事前和事中，并在事后辅以专项稽核和飞行检查等，构建医保基金监管的“事前—事中—事后”监管体系。
最后，要将全面监测与重点考核相结合，建立DRG/DIP支付方式下基金监管绩效考核机制。在对医保基金运行全面监测的基础上，结合DRG/DIP支付流程和特点确定不同时期监管的重点指标，针对医保基金监管的关键环节，挑选能够反映监管重点和共性的指标作为重要核心指标，以便在不同机构或者统筹地区间进行监测结果的比较评价，建立DRG/DIP支付方式下基金监管绩效考核机制，并将考核结果与基金拨付和对机构的绩效评价挂钩，强化监管效能。
3、探索“结余共享、超支共担”，促进医保、医疗协同发展
目前我国大多数地区都将“区域总额预算”与DRG/DIP支付方式相结合，即在按病组支付的基础上增加了一个区域医保基金总额，所有医疗机构最终获得的医保基金支付额的合计不会超过该区域医保基金支付预算总额，规避医保基金穿底的风险。在这种情况之下遵循“结余留用、超支不补”的原则可能会导致医疗机构“冲工分”的行为。“蛋糕”就那么大，如果医院自己不“冲”，在其他医院“冲”的情况下，自身会损失得更多。但是“冲工分”会造成点数/分值贬值，作为分母的总点数/分值会越来越大，致使每个点数/分值的结算价格下降，尽管也逼迫医院加力控制成本，但也可能造成所有医院的结余均相应下降。另外还可能导致医院都尽量控制成本，如果医院自己不“控”，在其他医院都“控”的情况下，第二年该病种组的平均住院费用下降，病种组点数/分值下降，医院就会亏损；也会造成病种组的平均住院费用越来越低，结余空间越来越小，可能会影响学科的发展。
在这种情况下，有些统筹地区探索了医保基金“结余共享、超支共担”的方式，从而更加有效地促进医保和医疗的协同发展。“结余共享”是指当统筹地区年度医疗费用实际支出小于年度医保基金可支出金额时，统筹基金结余部分应该奖励一部分给医疗机构，其余部分作为统筹基金结余，转下年使用。奖励的资金可以按照各医疗机构的医保资金实际支出金额和年终考核结果进行分配，使医疗机构能够共享医保基金结余。“超支共担”是指当统筹地区年度医疗费用支出大于年度医保基金可支出金额时，超支部分应该由医保部门和医疗机构共同承担，即共担基金超支的风险。通过这种“结余共享、超支共担”机制，能够使医疗机构共享基金结余，共担基金缺口，一定程度上能够减少当前医疗机构的过度“冲点”以及过度“控费”的不合理行为，促进各医疗机构同心协力，共同管理，确保医保基金的合理使用。
在发挥“结余共享、超支共担”的机制时，要注意以下两点：（1）避免过度激励。对医疗机构“合理合规”的结余部分实行留用，而针对医疗机构的一些不合理的行为，如为追求医保结余而降低医疗服务质量，过度压缩医疗服务成本；将住院费用分解到门诊或分解成多次住院；挑选轻症病人等，医疗机构通过这些不合规手段获得的基金结余，医保部门则有权利收回，以此来进一步规范医疗机构的医疗行为。同时对于三级医疗机构诊治的“基层病种”的结余也不予留用，从而促进分级诊疗。（2）鼓励创新。如果医疗机构一味地强调控制医疗成本，会降低创新药品和创新技术的使用率，影响患者的治疗效果。在贯彻落实“超支共担”时，需要综合考虑创新药品和创新技术的影响，如果医疗机构由于使用了创新药品和创新技术而导致超支，则医保部门则需要对超支部分进行一定补偿，以此来鼓励创新药品和创新技术的运用。
支付方式改革的核心是通过支付的不同方式有效的引导各级医疗机构根据其功能定位，因病施治。逐步规范医疗行为，降低不合理的医疗资源消耗，提高医保基金的使用效率，更好的保障居民的健康。
作者 | 姚岚 华中科技大学医药卫生管理学院教授
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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