DRG/DIP改革新任务：事关要素调整&特例单议
The following article is from 老徐评医 Author 老徐评医
《任务》明确将促进多层次医疗保障有序衔接，巩固健全全民基本医保，完善多层次医疗保障制度，深化多元复合式医保支付方式改革。由此可以看出，下一步，在按计划稳步推进DRG/DIP实现四个全覆盖的过程中将直面当下存在的问题，以“促进医疗、医药、医保协同发展和治理”的目标下，不断建立并完善要素调整机制，完善四个配套机制，提高医保基金使用效率。
在不少于70%的统筹地区开展DRG/DIP付费改革
2017年6月，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）印发，提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式以更好发挥医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用。随后，国家卫计委启动了DRG收付费改革“3+3”试点，即福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依3个城市，福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院3家医院。拟定的路线图是：全国统一版本，统一收付费规范，试点先行，以点带面，逐步扩大覆盖范围，到2018年底先行试点城市作出初步评价，2019年试点扩大到50个城市，2020年扩大到100个城市。
2018年3月国家医保局成立，画“图”的主角发生了变化，后来就自然进入了医保局主导的航道，随之迅速启动了30个城市DRG试点以及后来开启的71个城市的DIP试点。
2021年11月，在试点基础上，国家医疗保障局印发了DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，决定从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
在三年行动计划中要求今年DRG/DIP付费方式改革必须覆盖70%统筹地区。因此说《任务》提出今年下半年“在不少于70%的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革”就是按计划推进。
指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制
大家都知道，当下在推进DRG/DIP过程中，出现了很多问题，这些问题归纳起来就是不适应、不协调。不适应主要指医院、医生对医保强推的按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革不适应，除了因为这一改革破除了原有按项目付费的医院管理和医疗服务行为外，还有一点就是目前医保测算出来的病组/病种、权重/分值、系数等要素是根据前三年辖区医疗机构的实际诊疗数据按照1：2：7而来的，而这些数据本身存在“不准确”，具体表现在诊疗不规范、技术不先进、价格（医疗服务和药械）和材料有变化等，因此本身存在“先天性缺陷”，需要医保在使用这些数据时“去伪存真”、“客观分析”，而医保部门由于不专业而且没有建立起必要的要素调整机制，因此就存在很多问题，基于此，《任务》提出要指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制。
完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制
本来目前DRG/DIP按病种付费尚在不断完善过程中，很多支付标准仍然不够“标准” ，普遍存在医保不专业，医院不积极，医生不努力问题。作为医院和医生要积极作为，以诊疗规范和临床路径为基础，对于不“标准” 的拿出足够依据与医保部门协商不断完善，充分利用“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限”和“医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制”，共同努力推进DRG/DIP支付方式改革顺利推进，这也是医保欢迎的。
值得肯定的是，本次《任务》明确提出，要完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，也充分说明在推进DRG/DIP支付方式改革过程中，国家已经认识到这些问题并希望建立一些配套机制来解决问题，努力实现医疗、医药、医保协同发展和治理。而作为医院和医生要切实用好这些政策机遇，积极主动应对而不能消极被动应付，做改革的参与者、推动者，最终成为受益者。
与此同时，《任务》还提出要推进长期、慢性病住院医疗服务按床日付费工作，探索实施中医优势病种按病种付费。对于康复医疗机构和中医医院也是重大利好。
作者 | 徐毓才
来源 | 老徐评医
编辑 | 杨紫萱 何作为
热点文章