【e医疗原创】成熟的“专科化”的电子病历有哪些特点？
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中：中山大学光华口腔医学院信息中心主任高峰
右：北京大学口腔医院信息中心常务副主任曹战强
北京大学肿瘤医院信息部副主任衡反修 需求、分析和实现，三者缺一不可，我们的专科化是电子病历某种诊疗思路的突破。
首先是有能提出明确专科化需求的临床专家，二是有对需求有系统分析能力的信息专家，三是有支撑专科化需求落地的电子病历平台和软件开发团队。简单点儿说，就是需求、分析和实现，三者缺一不可。
就我们医院而言，支持结构化的电子病历已经走过了9年。开始的电子化发展期，和综合医院的电子病历没有什么本质不同，当时了解的专科化不过是不同科室不同的模版而已，无论从业务需求和技术实现，近乎千篇一律，没有多少专业特色。
那么肿瘤医院的专业特色是什么呢？首先，患者来就诊，无论几次住院和门诊，检查治疗的几乎都是同一疾病。而不是像综合医院患者，可能每次就诊疾病都有不同。也就是说普通医院患者每次就诊近乎独立的，特别是住院患者，从住院、检查、手术、康复、出院，是一个完整的治疗流程。而我们，则是多次门诊和住院加在一起是一个完整的治疗流程。一个患者我们持续治疗和跟踪随访，直到终末或者长达10多年的循环往复。
如何讲患者多次就诊记录关联合并成一个患者全生命周期的诊疗信息？从整体上了解诊疗情况，分析治疗方案等，应该说这个是我们一直想实现的专科化的本质。但是我们传统的医疗信息和电子病历都是唯医政管理，而非疾病管理。
所以如何兼顾医政和医疗本身，我们在电子病历上进行了针对性的改造。比如我们书写病历坚持适度机构化，避免过多机构化造成的书写效率降低，同时和临床专家一起分析医疗逻辑和路径，创造出一套智能化的病历书写模式——核心主旨是按照医生思路自动扩展（尽量点选并自动生成自然语言，而不是打字录入），增加因果等逻辑关联和互斥关系，提高结构化数据采集率和书写效率。同时建立诊疗概览文档，记录患者整体（跨住院门诊次）治疗次信息，由医生主观判断和选取、记录(结构化数据可引入，非结构化数据现场结构化)。这样即满足了医政的基础管理要求，又完成了患者诊疗数据的归集，这些数据可以跨住院次共享并追加。行程患者完整的疾病治疗数据，为临床和科研转化打下坚实的数据基础。所以，我们的专科化是电子病历某种诊疗思路的突破。个人感觉适合于和肿瘤类似的慢病管理。
中山大学光华口腔医学院信息中心主任高峰 病历形式的多样性，专科知识库的齐备，便捷的获取途径，都是必须想要考虑的。
电子病历专科化，首先应该体现病历形式的多样性，不同专科在病历书写上有自己的习惯和特点。可以整合文字、图片、表格，甚至是视频。第二、应该具备专科知识库，方便书写时的辅助功能。第三、提供便捷获取历史病历的途径。
我院为口腔专科医院，针对口腔医学又细分有许多的二级学科，比如牙体牙髓、修复、口腔颌面外科等。不同专科都有自己的要求。因此在建立口腔专科化电子病历时，首先在模板编辑器上应满足不同亚专科对病历展现形式的需求，比如牙周科需要“牙周大表”，正畸科需要治疗过程的照片归档和调用，修复科、牙体牙髓科需要牙位的图形化标识和图形转文字的功能。同时由于口腔治疗往往是一个延续的过程，会不断的复诊，因此口腔门诊的电子病历应该有时间轴的概念，能够方便的调阅不同时期的病历情况。而且最好能够细致到牙位。因为不同牙位会涉及不同的历史诊治内容。有国外的牙科门诊电子病历做到和细致的图形化展现，可以借鉴。界面显示全口情况，甚至口腔周围组织的模拟展示。在不同的时间段里其口腔图形展示的状态是动态展现的，非常直观。同时，我们需要统一的字典表，包括专科术语描述、诊断描述、检查、治疗操作描述等。
北京大学口腔医院信息中心常务副主任曹战强 专科化的口腔电子病历在医患交流时带来的视觉冲击，绝非以前文字病历可以想象的。
基于受控词表和知识库的专科电子病历工具，将患者的检查所见、疾病证断、治疗方案和计划、治疗步骤、预约、最终效果的预期都能够进行一个有机的整合，这就大大的增加了电子病历的可读性。资料不再是冷冰冰的文本，几乎就是患者口腔的照相翻版。而计算机技术一旦利用了时间这一维度来串联的话，牙齿的全生命周期动态展示就是简单的事情。假想一下先是龋洞出现，医生进行了充填；若干年后牙齿出现了更大的破坏，牙髓坏死发生，医生进行了根管治疗，然后进行了冠的修复；再过几年牙齿出现了根折，牙齿拔除，医生在牙槽骨上植入种植钉，进行了最终修复。如果你愿意，医生一个播放键，你可以看到你的牙齿的整个诊疗过程动画。这种医患交流给双方的视觉冲击，绝非以前文字病历可以想象的。
当专科电子病历发展到了成熟的图形化、可视化，电子病历的移动性就是一个很简单的问题了。iPad上苹果系统强有力的图形图像处理能力得到了充分的发挥，患者可交互式的“阅读”自己的电子病历，旋转、平移、放大、缩小、导航、3D展示，让医患的现场感和沉浸感都特别的强烈，给人一种美好的就医感受。
以上内容来源：e医疗2015年6月刊
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