变则通，通则久：上海儿童医学中心陆兆辉谈数字（互联网）时代的医院创新转型
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2018年
第五期
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*文章根据上海儿童医学中心院办兼信息中心主任陆兆辉演讲整理而成，经本人确认。
*全文三千七百余字，阅读需要10分钟左右。
上海儿童医学中心院办兼信息中心主任
陆兆辉
当下，当我们在讨论信息化时代医院创新转型的时候，我认为离不开对数字（互联网）这个时代的剖析和理解。为什么要将“互联网”放在括号里呢？ 因为数字是基础，而互联网只是媒介和手段，如果没有准确和完整的数据，去谈互联网是没有意义的。
我们抵达了一定的高度，却依旧困惑
从1988年到2018年，我国的医疗系统信息化建设已经走过了三十年的历程，像瑞金医院这样的“老大哥”医院走在信息化建设的前列，彼时没有现成的经验和模式可供参考，因此他们的信息团队在上海乃至国内都是比较少见的，他们有四五十人的队伍，承担了比较多的系统开发功能。
上海儿童医学中心的信息化起步于1997年，跟大多数兄弟医院一样，系统开发、维保等都交给了第三方公司，信息中心只有七八个人。
然而无论是自主开发还是专业外包，医院的信息化建设都是按需进行，多年之后，我们发现信息系统变成了一个“毛线团”——子系统门派林立，各自为政，系统内数据沟通不畅，处于一种紧耦合的状态。
*项目建设前信息化架构：纠结的“毛线团”
从2011年开始，我们已经意识到按照传统的信息发展模式已经远远跟不上医院发展的需要，我们随后分别拜访了盛京医院、北大人民医院、镇江医疗集团等走在信息化建设前列的兄弟机构，在那个时候，数字集成平台还是一个初始概念，大家关心更多的是微信、支付宝等该不该、能不能进入医院，OA的流程如何才算完善等等。
时至今日，来自全国各地的医院CIO们，如果不谈数据集成平台、CDR等，估计都不好意思在这个圈子里面“混”。我们都充分认识到信息化在医院发展过程中的重要作用，对医院信息化建设的理解已经到达了一个相当的高度，即便如此，依旧存在困惑我的问题：整个医疗体系的信息化建设的标准和规范在哪里？即使我们现在对信息体系架构的理解已经达到了较为一致的看法，但是体系内部标准和规范的缺失导致医院信息化运转处于非常低效的状态——很多数据沉淀在系统里面，这些宝贵的资源价值无从得以体现。
2012年，我院信息化改造项目启动，设定了四个建设目标。
从平台建设角度，要实现IT架构的重组及优化，建立院内标准和规范，实现异构系统的数据整合及流程整合，满足数据共享和交互的需要，这相当于“书同文，车同轨”；
从临床管理角度，要依照JCI 规范，将各项规章制度通过信息技术手段融入到运营、质控、院感、临床路径等各个角落，达到“随风潜入夜，润物细无声”的境界；
从绩效管理角度，要为医院的精细化科学化管理提供完整、准确的数据，要能够从多个维度对医院的运行进行科学的分析和预测，营造公平公正的绩效考评氛围；
从临床科研角度，要建立完善的专科电子病历系统，通过结构化、标准化提升数据质量，利用大数据技术对既往沉淀数据进行自然语言解析，紧紧围绕患者，不断提升疾病的诊治水平，从总体上提升临床核心竞争力。
“以信息化建设带动医院管理模式向科学化、精细化转型，为病童提供更加优质医疗服务”，这是我们信息化建设的终极目标。
*不同层面的数据，应用人群是不同的
接下来我想跟大家谈谈我们在整个信息化建设过程中的一些感想和体会。我是做心脏外科的，现在做院办主任，还兼任信息中心主任，不同领域工作的交叉碰撞带来了不少火花。接下来我就从管理者、医生的角度分别聊聊，然后再从院际之间的横向联系围绕主题谈谈数字（互联网）时代的医院信息化建设。
管理者的角度
从管理者的角度来看，医院信息化建设顶层设计和基本架构逐步明晰，数据集成平台成为重要基石——要想使数据在院内高效的共享，需要这样一个平台和一套标准来规范不同的子系统。随着IT管控水平显著提升和数据整合利用度大幅提高，管理人员希望通过信息化手段加强业务管理的需求也在增多。
从2018年开始，我们信息中心开始为管理层出具一份季度简报。其中包括两部分的内容：其一是针对临床及行政部门提出的信息化建设项目进展予以展示，在整个医院信息流程和规范的设计上，其实医务部或者医疗院长承担着更大的职责，面对医务部、院感、质控等部门提出的各类需求，信息部门配合到什么程度、进行到了什么地步，这是第一部分想要展示的内容；其二是关于数据质量的，我反复强调，如果数据不准确、不完整，接下来的工作就显得没有意义。我们对不同的平台之间（包括集成平台、HIS、申康前置机、财务平台等）数据的有效性和准确性进行自检。举个例子，目前来看，医院当月收入在从集成平台、申康前置机、HIS拿到的数据，三者误差率不超过0.1%，这是推动院内精准化管理、科学化管理的重要基础。
再举一例，目前在绩效考核中，来自各类信息系统的丰富数据能够提供4 个维度、9个模块、53个考核指标，其中80%直接来源于信息集成平台。这是什么概念呢？如果绩效部门想出一份绩效简报，绝大多数的数据可以直接从平台获取，节省了大量的人工计算。
再如，2016年上海儿童医学中心CMI指数为1.15，2017年上半年进一步提升至1.23，位居全市38家三级甲等医院之首，我们把院内每个临床科室的CMI指数都计算出来给科主任们看，大家就知道自己的学科发展大概在什么水平，13个临床科室CMI指数较去年有提升（占76.5%）。基于数据平台，可以通过病例数量、CMI指数及DRGs组数等数据，全面立体地对一个学科单位进行评估。
我认为通过数据、而非人工介入实现各类项目的评价、管理，这是评判一个医院从传统的家长式管理模式向现代的科学化、精细化管理模式转变的一个重要指标。
临床使用者角度
从临床角度来说，信息化升级改造后打破系统壁垒，通过数据共享带来的数据，为临床工作提供了更为丰富的视角。既关注共性、也关注个性的数据精细管理，使数据利用程度大幅提高。
以小儿心脏外科为例，所有心脏外科医生填写的手术记录和病程都是结构化的，手术诊断和手术方法只能选而不能“创造”，不过我们充分兼顾到了临床医师的操作习惯，使用他们认为更专业的非标准ICD命名列表，后台为每个诊断又映射了规范的ICD编码，这样两全其美，除此之外，通过标准规范的统一，可以方便地计算出每个外科医生的工作数量和质量，为每个医生勾勒出一幅“画像”（即医生360）。
最近我以第一作者完成的一篇文章，主题是“基于机器学习评估先天性心脏病患儿院内死亡的风险”。传统的看法认为，围术期死亡风险跟手术方式方法有关，这固然不错，但是影响患儿预后的因素远不止这些。西方国家有很多评价手术风险的指标体系，如亚里斯多德评分、AHA评分、RACH评分等等，这些都只是去评估手术方法带来的风险。我们的想法是，基于大数据以及先进的机器学习技术等，可以实现全样本、全因素的统计分析，整合患儿的所有数据，例如包括是否早产、是否低体重、是否营养不良，还有血常规、超声、导管结果等等进行逻辑回归，这在过去几乎是不可想象的。我们最后得出了一个全新的风险评估模型，将死亡率预测的准确性、敏感性和特异性，分别由西方国家的70%、56%和70%，提升到了三个80%，特别是敏感性，提升了23个百分点。通过这个模型如果能降低1%的死亡率，在我们心脏中心每年就能挽救三十几个孩子的生命。
我们现在谈医疗创新、医疗服务模式创新的时候，其实有很多地方都是共同互通的，接下来从院际层面谈谈。
院际层面的横向角度
互联网医疗的兴起、非核心医疗服务的产业化（如月子中心、体检中心、检验、基因测序等）、三级医疗网络的串联、医疗联合体的蓬勃，都在推动着院际层面信息化建设的发展。
国家推动的分级诊疗、三级诊疗体系建设，实质是在统筹资源的前提下推动各级医疗资源的均衡发展。但是从目前医联体的建设情况来看，我们不由得要问：我们的医联体真的联起来了吗？
其实数据极少联起来，大多医联体只是把专家、远程视频、转诊绿色通道开通了。上海儿童医学中心与国内一百多家医疗机构开展相关合作，当涉及到信息互联互通时，我们发现与合作单位的数据架构完全不同，诊断编码、手术编码是完全不能相融的，那么到底谁“服从”谁？这就变成了很大的难题。
在“互联网医疗”的发展过程中， 我认为首先要做的是明确数字（互联网）时代医院转型的目标。互联网只是一种方式、渠道，如果不清楚目标，互联网医疗依旧“无路可走”。对医疗机构来说，真正的核心是临床专家、学科能力，只有积极通过引入更多高科技、高信息技术含量的手段，将专家智力融入到三级诊疗体系中，才能够真正实现我们医疗服务能力的均衡提升与发展。
此外，商业医疗保险值得我们不断探索。目前虽然社会保障体系已经比较完善，但是患者的自付比例上依然较高，在国家投入有限的情况下，如果商业医疗保险能够介入到整个中国的医疗体系当中，是能够解决相当一部分问题的。当然，这依然离不开健全的医疗信息体系。
人工智能也是我们应该关注的一个重点，不可否认的是，借助大量临床数据训练出来的模型未必适应复杂的人类疾病，但我们要对这种理念持支持态度。我还是希望在新的数字（互联网）时代，我们的临床智能决策系统（CDSS）不再是仅仅走临床路径，而是可以走得更远一些。
当下，数字（互联网）时代的医院创新转型是一个热门话题，虽然面临着标准、规范、流程等方面的难题，但我想只要大家齐心协力，一定能把我国的医疗信息体系建设推进到全新的高度，这也正所谓：穷则变，变则通，通则久。
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