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婴幼儿胃食管反流，它可能是你宝宝夜醒多的原因
小土叨叨：这篇授权转载自@夏天的陈小舒（新浪微博），小舒是我关注了好几年的一位，她是澳大利亚科廷大学公共卫生学博士，专注儿童营养与健康研究，她的公众号里面（Shu_DrChen）有不少靠谱又实用的育儿科普。
婴幼儿胃食管反流，
它可能是你宝宝夜醒多的原因
有大约半年的时间，我宝宝睡眠非常差，平均每晚都要醒来8-10次，那段时间我每一天都感觉自己像是行尸走肉，痛苦不堪。看睡眠书，咨询睡眠专家，看医生，睡眠训练，去睡眠学校……统统没有卵用。
宝宝每一天躺下，过一会儿就痛苦地皱着脸，闭着眼睛哭，求竖抱，抱起来也不乖，反弓着身子推我……从出生到她9个月，我没有好好吃过一顿晚饭，妞一到晚上就像一颗定时炸弹，噢不，不定时炸弹，随时都会引爆……
在尝试过许多方法后，我开始确信她不是我“养坏”了，也不是故意折磨我。她是真的不舒服！哪里不舒服呢？从她的各种表现，加上我时常闻到她的口气有点酸，不像小月龄时那样总是很香甜（前三个月我可是对好睡眠信心满满！），我怀疑她是“隐性”胃食管反流。
几个朋友转发给我看了一个在国外的妈妈带她的宝宝治疗隐性胃食管反流的文章，文中说经过医生检测并服药，宝宝在8、9个月时终于好了。我决定也要带我宝宝去看医生。
医生是我教授，我跟他诉苦过很多次了，每天晚上睡不了觉啊。他说他有三个孩子，其中两个还是双胞胎，睡不好了觉的痛苦他懂。有一个孩子3个月就睡整觉了，而有一个18个月才睡整觉。对于我的睡眠，他表示深切同情。
我：我觉得宝宝是胃食道反流所以睡不好。
教授：我知道你很担心，但是我一点都不担心，你知道为什么吗？
我：因为她发育很好？
教授：是的，她发育得非常好。我要是把你的宝宝推荐去看我的小儿胃肠病专科朋友，一定会被他嘲笑的。I FEEL SORRY FOR YOU BUT I CAN'T CURE HER.
然后打印出一篇关于胃食道反流的综述来给我看，看了你就懂了。
极少有向婴儿胃食道反流一样患病率高，却又没有很好的方法诊断和治疗的疾病。不过，我更倾向于认为它不是一种疾病，而是一种症状，由于婴儿发育不完善引起的症状，是许多人类婴儿发育过程中经历的一个阶段，会随着时间而好转。
大约60%的婴儿都有胃食道反流的症状，但胃食道反流是否引起疾病很难阐明。因为可能引起婴儿易怒，哭闹，睡不好，很多父母会非常担心，医生也会给宝宝开抑酸的药物，但是，研究很明确地显示，抑酸的药物并不能改善反流症状，提示这些症状不是由于反流导致的，或者药物是无效的。
胃食管反流和胃食管反流疾病
的定义
北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会，欧洲小儿胃肠病、肝脏病和营养学会（NASPGHAN）对胃食管反流的定义是，胃里的东西进入食管的过程，是一种生理过程。而胃食管反流疾病是指，从胃容物的反流造成了让人难受症状或并发症。
对于不会讲话的婴儿来说，什么是让人难受的症状，很难判断。加上生理性的胃食管反流在婴儿中非常普遍，夜间频醒也非常普遍，大哭也非常普遍，所以往往很难判断婴儿的胃食管反流算不算到了疾病的程度。
由此，在婴儿界，胃食管反流和胃食管反流疾病的定义是非常模糊的。
胃食管反流的自然发展过程
在变好之前可能变得更糟
胃食管反流是很常见的生理过程。发生率最高期间，多达60%的婴儿可能会每天都吐奶，25%的婴儿每天吐奶超过4次（因为它实际上并不算一种病，而是一个生理过程。
只有当胃食管反流变得非常难受，影响生活或者宝宝发育的时候，我们才考虑它是一种“疾病”。所以我用了“发生率”，而不是“发病率”）。
尽管任何年龄都可能出现胃食道反流，但是最容易发生在4-6个月的婴儿身上，可能持续到12-15个月，随后发生的频率就会变得很少，并且很稳定直到儿童期结束。
有些小婴儿每天吐奶的次数甚至比大便次数还要多，但是，胃食道反流的发生率是可以预见到会下降的——在不做任何干预的情况下，也会随着成长而降低的。
如果需要治疗，那么我们需要考虑一个问题，究竟是药物起到了作用，还是宝宝的胃食道反流随着时间自己好了？
另外一个新手父母需要注意的是，如果你的宝宝才1、2个月，偶尔或者经常吐奶，那么到了4个月左右，可能会变得更严重，可能要到8、9个月才回开始好转，直到12-15个月后胃食道反流才会明显减少到几乎不再引起你的注意的程度。
不是因为食物，不是因为消化功能，也不是因为胃酸过多
引起婴幼儿胃食管反流的主要机制是，下食管括约肌一过性松弛，这是正常的现象，一天中会多次发生。当下食管括约肌一过性松弛时，胃里的东西就会被放出来，涌入食管。
超过80%的婴儿胃食管反流都发生在下食管括约肌一过性松弛的时候。并且发生了胃食道反流的婴儿和没有胃食道反流的婴儿里，出现下食管括约肌一过性松弛 的频率是一样的，只是一些婴儿在下食管括约肌松弛时食物涌上来了，一些没有。
另外，当在吞咽或者呕吐时，下食管括约肌也会一过性松弛，如果此时遇到额外的压力，大于了下食管括约肌的力量，食物就容易涌出了。任何可能增加这种压力的事，比如咳嗽，爬，坐，都可能加重反流。
不用过于焦虑，在宝宝发育到一些重要的阶段，坐、爬时，胃食道反流就可能加重。这是一个必经的成长过程。
还有一些因素也被认为可能加重胃食管反流，包括胃排空，食物的影响，药物，产生胃酸多少的差异等。
有不少研究期望了解胃排空对反流的影响，但这些研究都发现下食管括约肌一过性松弛对反流的影响远远大于胃排空的影响，并且下食管括约肌一过性松弛的频率在正常宝宝，反流的宝宝中没有差异，也不受到食物 （母乳或者配方奶），或者甲基黄嘌呤治疗的影响。
所以，如果是胃食道反流，大家也不用去找消化方面的原因了。
另外一个流传较广的关于胃食道反流的错误认识就是，胃食道反流是由于婴儿产生了有过多的胃酸，所以抑酸的药物可以缓解胃食道反流。多个研究的结论都反驳了这个观点，婴儿的胃酸，在调整了体重差异后，相对于成人来说也只有少，没有多。因此，胃食道反流不是由于过多的胃酸造成的。
最后，尽管胃食道反流的主要原因是下食管括约肌一过性松弛，一些其他疾病，也可能会出现“假性”胃食道反流的症状，但有着完全不同发病机制。
当孩子出现严重的胃食道反流症状，比如严重的呕吐导致发育迟缓；出现吐胆汁，吐血，非婴儿期的胃食道反流，或者神经病学上的征兆，或者有食物过敏，需要由有经验的医生作出诊断，呕吐的机制也就不同于单纯的胃食道反流了。
大多数有胃食道反流的婴儿都不需要通过检查来作出诊断。反流的症状可能包括，溢奶，呕吐，喂食困难（哭闹拒绝喝奶)，反拱着身体，声音沙哑，咳嗽。
不幸的是，正常的、健康的婴儿也会出现这些症状。你可千万别对号入座，轻易就认为宝宝是胃食管反流或者有胃食管反流疾病。要判断宝宝的这些症状是不是由胃食管反流引起的非常困难。
正如我的教授对我说，要明确诊断胃食道反流非常困难，不过既然她发育很好，这个诊断也就没有任何意义，因为她不需要治疗，只有时间能让她变好。
最温和的非侵入性的检测方式就是，上消化道造影或者钡餐。但不幸的是，比起PH值监测，这种方法的敏感度非常低，一个在婴儿中做的钡餐检测发现，它的敏感度只有29%，特异度50%，会严重低估胃食道反流的发生率。不过钡餐可以发现假性的胃食道反流。
对于呕吐非常严重的孩子，或者同时又周期性哮喘，支气管炎或者咳痰等，可以通过上消化道造影或者改良的钡餐来检测是否有解剖学上的异常。
在过去十年里，反流的检测都是用于有症状的病理性反酸。用上消化道内窥镜检查被用于检查炎症，PH探针检测了解总的酸负担和反酸引起的食道相关症状。通常这两种检测都会同时进行，因为有是食道炎症的病人，食道的PH值会有很大比例的时间都低于4。后续的治疗研究也发现，对大多数病人而言，当酸负担降低，炎症也会好转。
尽管这两项检测和后续治疗似乎是顺理成章的，但你是否思考过这个问题，炎症是否能够解释病人的所有症状？对于婴儿的研究发现，反流症状和内窥镜诊断出来的食管炎的关联很小，所以，上消化道内窥镜检查还不足以诊断胃食管反流疾病。
理论上，PH探针检测更适合诊断反流。通过24小时的测试，可以发现反流的频率（PH值低于4），同时也有症状在反流时出现。然而，这只是理论，婴儿的PH数据发现，尽管数据偶尔会和宝宝出现反流症状温和，但大多数时候，有症状的宝宝（大哭，呼吸暂停，心动过缓，呼吸道症状和反胃等）和对照组的宝宝的酸负担情况没有任何不同。所以，有两个解释，要么是检测结果不可信，要么是这些症状根本不是反流引起的。
20世界90年代后，有了多通道阻抗联合24小时食管pH 监测技术，通过这项技术，发现PH探针检测的结果的确是不可靠。多通道阻抗联合24小时食管pH 监测可以发现食物被反流到食道的情况，通过检测发现，婴儿的反流很多时候是非酸性的，PH值大于4，因为PH探针检测的敏感度只有40%，大多反流的时候都检测不出来，婴儿胃食道反流时，89%的情况下PH值都大于4，很多时候都大于5。
为什么会这样呢？因为婴儿不比成人，进食频繁，每隔3-4小时又要喝奶，很多时候喝得更加频繁。大多数餐后的反流都是非酸性的。并且，在每2-3小时就要喂一次的婴儿中，反流的内容物都包含非酸性的母乳或者配方奶。一旦我们能够测量到酸性和非酸性的反流，我们才终于有可能将反流和症状关联起来了。
遗憾的是，诊断常常需要和治疗用药相关联，涉及到用药，我们了解越多，越发对婴儿的胃食道反流感到难以理解，非酸性反流和症状之间的关系非常复杂。一些在婴儿中做的研究试图把症状和多通道阻抗联合24小时食管pH 监测结果关联起来。
然而，即使是有了这项监测技术，许多关于窒息，严重的危及生命的症状和反流关联研究都没能够发现稳定的三者之间的联系，而关于其他胃食管反流症状和反流之间联系的研究都做得很不好，要么样本太少，要么样本的异质性很强，很难判断是偶然的关联还是真实的关联。
并且，即使在这项技术的帮助下，我们仍然面临很多问题，监测到反流和症状出现之间的时间间隔多久算作是二者有因果联系？多少和反流相关的症状出现被认为是临床上重要的？如何区分是胃食管症状和呼吸道症状？暂时阳性关系是否可以作为手术或者用药的指标？目前所知甚少，研究还需要继续。
总而言之，很！难！诊！断！
如果看了以上的诊断方法都没有让你死了带宝宝去检测的心 （并没有严重反流，甚至是所谓隐性胃食道反流的宝宝），那么看完下面一部分内容，你就会彻底放弃这些诊断方法，因为……
即使诊断出来，也！没！得！治！
由于诊断非常困难，用药就只能是在没有明确诊断的情况下用了。于是，胃食道反流的治疗又兼具了诊断功能——如果症状减轻，那么就可以推测是由胃食道反流引起的症状；如果症状没有减轻，那么……真是抱歉，给宝宝吃错药了……
胃食道反流的治疗方法分为三类：
非药物治疗，药物治疗，手术治疗。
非药物治疗
非药物治疗的方法很多，大都没有效果，不过也没有副作用，试试无妨。
非药物治疗主要包括，改变姿势（比如改变睡姿，或者睡觉时抬高头部），增稠食物，换配方奶，调整喂养频率。
改变姿势改变姿势应该是最常见的干预方法了。
在一些以PH探针检测法来判断反流的研究中，改变姿势对反流的帮助并不明确，不同研究得到不同的结果（这类研究判断反流的方法也有问题）。
有研究发现竖着坐在车载安全座椅里对酸性反流没有帮助，也有研究发现趴着睡能够减少反流的频率，其次是朝左侧睡，超右侧睡，躺着睡。后来也研究有多通道阻抗联合24小时食管pH 监测发现，趴着睡，和左侧睡的确对反流有一定帮助。
研究还进一步地发现，尽管左侧睡胃排空慢，但是对下食管括约肌一过性松弛和胃食道反流仍然有帮助。不过！反流并不是威胁生命的，新生儿猝死综合症却是，为了预防新生儿猝死综合症，仍然建议要躺着睡。
最后，目前还没有关于婴儿的研究，但是成人抬高头部睡，可以降低胃食道反流。但是，美国疾控中心有报道过由于睡眠姿势调整枕头导致的窒息死亡，不推荐这类产品。
小舒建议你可以在床垫下面垫高一侧，床上不让任何东西，这样就不会有窒息隐患了。不过这样做的效果对我家宝宝还是几乎没有的……
目前而言，这类调整睡姿的研究结果都没有太大意义，因为全都因为别的更大的风险而不能在婴儿身上执行。
增稠配方奶早期的PH研究对增稠配方奶的效果得到有不同的结论。
后来有一些设计得很好的多通道阻抗联合24小时食管pH监测研究，随机地喂宝宝增稠的配方奶和普通配方奶，研究发现，尽管增稠配方奶不能减少食道反流的频次或者症状，但是，父母会认为有帮助，可以减少呕吐出来的次数，改善宝宝睡眠，可能还能促进有胃食管反流宝宝的生长发育。
少量多餐多通道阻抗联合24小时食管pH监测研究发现，喂养频率会影响反流的类型（酸性或者非酸性反流），但是对总的反流次数不会有太大影响。
一个仅仅针对婴儿的研究发现，喂养的能量密度和喂养的量不会改变早产儿的胃食道反流状况，但是喂得太急、太快会加重胃食管反流。不过这个研究设计缺陷很明显，样本量也太小，只能作为一个开端啦，还需要更多的设计合理的相关研究来做进一步的验证。
换配方奶或者食物NASPGHAN的指南中，建议没有母乳喂养的，试用2周的低敏配方奶喂养来处理胃食道反流。因为牛奶蛋白不耐受的症状和胃食管反流症状很像，也包括烦躁，反酸，反拱身体和肠绞痛。
尽管并没有证据表明低敏的配方奶对反流有任何帮助，但是有证据表明，试用深度水解配方奶能够改善肠绞痛，而肠绞痛由于和胃食管反流的表现很像，所以常常被当做是胃食管反流。
也就是说，如果试用深度水解配方奶症状有改善，那么宝宝可能不是胃食管反流引起的之前的症状，而是牛奶蛋白不耐受或者肠绞痛。另外，也有数据建议由牛奶蛋白过敏史的孩子如果接触到了牛奶蛋白，会更容易出现胃食管反流。
因此，对于牛奶蛋白不耐受的这类特殊的婴儿人群，换低敏配方奶也会对胃食道反流有帮助。当然，前提是宝宝不喝母乳，如果有母乳，母乳好多任何低敏配方奶。
药物治疗主要是用抑酸的药物。
儿童的首选用药是组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制药，这两种药物都能减少胃酸和治疗儿童食道炎。但是，大多数用药的孩子都是医生以经验用药的，并没有真正诊断出食道炎。
针对婴儿的设计合理的相关研究非常少。在一个很小的双盲实验中，H2受体阻抗剂和安慰剂对于婴儿的胃食道反流症状效果一致。另一个在103个婴儿中做的随机试验发现，行为干预，安慰剂和服用西沙必利加上盐酸雷尼替丁的三组婴儿在哭泣方面根本没有任何差别。为了明确了解药物治疗的效果，一些研究中又用了更强的质子泵抑制剂。
三个设计得很好的，随机对照临床试验，分别对比了给婴儿用安慰剂和南索拉唑，泮托拉唑钠，奥美拉唑镁的效果，唉，结果仍然是，这些药物对于那些典型的胃食道反流症状，比如哭泣，反酸，拒食，反拱身体，咳嗽，喘，都毫无改善。不但如此！这些药物还可能增加婴儿胃食道和肺部感染！
绝望了没有？！
由于数据显示抑酸的药物可能增加非酸性反流，并且可能增加感染，所以其他的药物治疗方法又被提出来治疗胃食道反流，比如帮助胃排空的消化促进剂。不幸的是，所有有着充分地研究的增加胃动力药物都被禁用了，因为副作用太大了，就算留在药房里，也会有一个警告提醒你，风险可能大于帮助。
西沙必利，一种胃肠道动力药，可加强并协调胃肠运动，防止食物滞留与反流，因为会导致胎儿心律失常而禁用了；胃复安（一种止吐药），可能降低下食管括约肌紧张性，所以需要警告可能出现不可逆转的神经性副作用，并且所有成人和儿科肠胃病机构都认为，不推荐这类药物，因为可能的危害很大，但是疗效却很一般。
写到这里，也想提醒一下，嫌孩子吃得少就寻求各种促消化方法的父母，胃口是由大脑决定的，不是胃决定的，增加胃动力代价可能比收益大。
目前，琥乙红霉素，一种可能增加胃窦收缩性的药物，被提出可以替代增强胃动力疗法，但是相关研究甚少，效果不明，尤其是对婴儿。有一个在成人中做的研究发现阿奇霉素可以降低酸性反流，但是不能够降低非酸性反流，在婴儿中也没有类似的研究。在早产儿中，有服用不同剂量的红霉素的研究，口服低剂量的红霉素不能改变PH探针检测的结果，而高剂量的红霉素可能对体重大一些的宝宝或饱餐一顿奶时有一点帮助，但是对于32周后出生的宝宝，理想的剂量以及药物对酸性、非酸性反流的影响都不清楚。
尽管也有研究人员报道过给有幽门狭窄的新生儿服用大环内酯类药物，尤其是在出生后几周内，但是，对于孩子大一些后是否会有健康风险的评估还非常欠缺。所以，如果考虑用药，一定要考虑孩子的胃食道反流疾病的严重程度和药物治疗的风险和收益比。
有两种主要的手术选择，胃底折叠术和经幽门喂养。
大多数胃底折叠术的数据都是20-30年前的。在早期的研究里，70-87%的病人都得到症状缓解，比如身体瘦弱，呕吐，呼吸问题。但是当时的胃食道反流诊断是有问题的，并且这些研究的设计也有问题，没有对照组来比较疾病自身的发展、好转，样本的异质性强，对于改善的定义也比较主观。
在近期的文献里，一些重要的胃底折叠术的研究将胃食道反流相关的住院率作为手术成功与否的指标。一个包含了1142例儿童病例的胃底折叠术研究发现，年龄小的孩子做手术的效果好于年龄大孩子。但是一个包含了342个平均年龄为1岁的病人的研究发现，和胃食道反流相关的住院，比如肺炎，呼吸窘迫，发育不良等，在胃底折叠术后并没有明显下降。
关于严重的胃食道反流和有严重危机生命情况的孩子，胃底折叠术的效果较为理想，但是效果很好的结论是来自设计得并不合理的研究。在包含了81个被诊断为胃食道反流的婴儿的胃底折叠术研究中，只有3.7%的孩子在术后再次发生了严重的危机生命的事故，不过，研究有非常明显的缺陷，也没有非手术的对照组，是否是疾病本身随着年龄增长而自然地改善并不清楚。
在一个包含了469个出现过危及生命的严重事故的婴儿的研究里，只有40%在入院时被诊断为胃食道反流，只有1.5%做了胃底折叠术。这469个病人里，有2例死亡，死亡原因是癫痫，不是胃食道反流。 所以，在出现或可能出现严重的危及生命的事故的孩子里，也不是所有孩子都需要做胃底折叠术。由于手术的效果也是不明确的（有两方面的证据），胃底折叠术不应该推荐给每一个被诊断为有严重危及生命的事件和胃食道反流检测阳性的孩子。
最后，作为胃底折叠术的替代手术，需要肠内管饲孩子经幽门喂养可能降低反流。大一些的孩子经幽门喂养可以降低胃食道反流率，而且经幽门喂养可以作为实验性的方法，看胃食道反流疾病症状是否会减轻。
在婴儿包括早产儿的研究里，有发现经幽门喂养可以对窒息和心动过缓有帮助。经幽门喂养或许可以作为实验性的方法来决定是否有必要做胃底折叠术。
如果孩子的症状严重，影响到正常的生长发育，甚至有严重的危及生命的可能，建议尽早看医生，仔细评估风险和收益，考虑是否用药或手术。
但如果只是影响睡眠，或者轻微地影响到发育。
小舒建议你：
• 给宝宝少量多餐；
• 如果吐得比较厉害，吐后宝宝愿意再喝，就再喂一点奶；
• 可以考虑在婴儿床床垫下用三角形的物体垫高宝宝头睡的一侧，但不建议用枕头之类的东西垫高因为有窒息和新生儿猝死综合症的风险；
• 配方奶喂养的宝宝可以考虑用增稠配方的配方奶。
• 已经添加辅食的宝宝，夜间的那一顿考虑吃容易消化的辅食，减少喝奶（增加食物稠度）。
这些方法可能都不能对宝宝的整整有明显的改善，但我们能做的也就只有这些了。
最后的结局是，我的宝宝，曾今的夜醒王，没有用任何药，在8个半月时，睡眠突然好起来了……你们猜是为什么？
是的，她长大了，就这么简单。
在宝宝12个月前，一半以上的妈妈都抱怨睡不好，
12个月后就只要百分之一二了。
一切都会好起来的。
Q&A
提问：小舒，孩子夜醒频繁，会不会影响生长发育或者大脑发育啊？
小舒：对孩子生长发育最重要的因素还是饮食，奶喝足足的，吃好辅食，睡眠我们尽力而为。你看我的宝宝，夜醒王，她的身高体重一直都非常好（她并没有肥胖过）。
至于大脑发育，重点还是看基因和教育啦。用我教授的话来安慰你吧：我的那个18个月才睡整觉的孩子，现在也是大学教授啦！我相信你的宝宝是很聪明的。
Sleep Training睡眠训练
在澳洲做的研究发现，睡眠训练对孩子的心理健康、压力水平、亲子关系等没有影响。澳洲的医生护士也普遍支持睡眠训练，大多数训练的方法是：
建立规律的作息，了解困倦的信号，入睡时观察和试图了解孩子的需求，让吃饱穿暖的孩子哭一会儿，给她机会自己睡；
不睡再拍一拍，用各种方法安抚一下，但尽量不抱起，不喂奶到睡着。就这么反反复复，不断尝试，不断给宝宝机会学习和练习入睡。
不论用什么方式，睡眠管理的目的是让你和孩子都得到一定休息。
不过，有的问题，似乎只有时间才能解决。
做我们能做的，剩下的教给成长。
（全文完，这篇授权转载自@夏天的陈小舒（新浪微博），小舒是我关注了好几年的一位，她是澳大利亚科廷大学公共卫生学博士，专注儿童营养与健康研究，她的公众号里面（Shu_DrChen）有不少靠谱又实用的育儿科普。）
我是上海交通大学硕士，新浪微博@小土大橙子 因为小子睡眠的问题，开始关注婴幼儿睡眠，后来专注于此，是国内首位获得认证的睡眠咨询师。
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安睡是最好的礼物
真的很长...时间比较紧的话可以看一下文末的结论和应对部分