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【文章精选】王俊、朱静敏、刘颖丨中国公共卫生体系与医疗服务体系融合协同机制研究丨2022年第2期

王俊 等 公共管理与政策评论 2023-08-28

中国公共卫生体系与医疗服务体系融合协同机制研究

◉ 王俊 朱静敏 刘颖

【摘要】党的十九届五中全会将“卫生健康体系更加完善”作为“十四五”时期社会经济发展的主要目标,但中国公共卫生体系与医疗服务体系的明显分割状态却成为阻碍这一目标实现的最大障碍,如何在组织机制、权责设计、服务提供、筹资方式、人员流动、信息沟通等方面,设计合理的融合协同机制,改革现有卫生健康体系,满足“十四五”发展目标,是政策制定者最为关心的政策议题之一,也是本文试图解决的问题。本文在整体性治理理论的视角下,从目标意义、维度、范围层次和内容等方面,探讨促进公共卫生体系与医疗服务体系融合协同的机制,并给出相关的政策建议,为完善中国卫生健康体系提供一定理论和机制参考。

【关键词】公共卫生;医疗服务;融合协同机制

【作者介绍】王俊:中国人民大学公共管理学院、卫生政策研究与评价中心主任、教授,cfdrking@126.com;朱静敏:中国人民大学中国医院改革与发展跨学科交叉平台研究助理,zhujm20@163.com;刘颖(通讯作者):中国人民大学公共管理学院教授,liu.ying@ruc.edu.cn。

【引用格式】王俊,朱静敏,刘颖.中国公共卫生体系与医疗服务体系融合协同机制研究[J].公共管理与政策评论,2022,11(2):65-73.


—文章结构—


一、我国公共卫生与医疗服务融合协同现状分析

二、融合协同的理论基础

三、公共卫生与医疗服务融合协同的机制设计

(一)为什么融合协同

(二)融合协同什么

四、公共卫生与医疗服务融合协同的改革建议

(一)加强公共卫生与医疗服务供给体系的整合

(二)加强公共卫生与医疗服务筹资体系和人力资源的融合

(三)加强公共卫生与医疗服务的信息共享与科学研究协作

(四)通过政策创新促进融合协同


一、引言


党的十九届五中全会公报将“卫生健康体系更加完善”作为“十四五”时期经济社会发展的主要目标,如何在习近平新时代中国特色社会主义思想引领下,推动卫生健康事业稳步前行,保障人民享有基本的健康权利,成为政策制定者和研究者十分关注的现实问题。


作为中国卫生健康体系的主要构成,医疗服务体系和公共卫生体系承担着两项最为重要且相辅相成的功能与职责:治疗与预防。自2003年SARS事件和2009年新一轮的医改以来,两个体系都经历了相应的变革过程,但是有一个根深蒂固的问题没有解决却越来越突出,即两个体系随着自身的不断发展,也变得愈发的封闭,彼此更割裂。对此,自党的十九大以来,习近平总书记就多次对公共卫生体系与医疗服务体系之间的融合协同改革提出新要求,2020年2月14日,习近平总书记主持中央全面深化改革委员会第十二次会议,特别强调了“要推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接,健全防治结合、联防联控、群防群治工作机制”;“要健全科学研究、疾病控制、临床治疗的有效协同机制”,需要大力促进公共卫生与医疗融合协同,改革完善重大疫情防控救治体系,健全重大疫情应急响应机制。


基于此,必须首先分析当前我国公共卫生体系与医疗服务体系融合协同现状,从理论方面深刻理解两个体系融合协同的意义与价值,并结合中国社会改革实践,进行相应的融合协同机制设计,才能为中国卫生健康体系的完善,提供更有效的政策参考。


一、我国公共卫生与医疗服务融合协同现状分析


当前,中国公共卫生体系与医疗服务体系存在明显的体系割裂,“医防分离”现象严重,两个体系之间条块分割明显、缺乏交流,两类机构之间呈现“两极化”发展趋势,突出体现在以下几方面:


第一,从组织机制设计角度,临床医学与公共卫生体系是割裂的,两个体系在职能、权力、责任上都有清晰的边界。我国医疗体系主要由各类医疗机构组成,以疾病诊疗为主要功能定位,而公共卫生体系主要由各级疾病预防控制中心构成,主要任务为疾病监测、预防与控制。疾病诊疗与疾病预防控制的割裂致使公共卫生体系在进行疾病监测时没有抓手,无法发挥在疾病早发现、早治疗中的作用,严重影响了疾病预防与控制工作。不仅如此,医疗与公共卫生体系在沟通机制、资源分配等方面也相互独立,这一组织层级体系割裂与权责边界清晰的影响在跨界、模糊、外溢性高的状态下尤其严重,导致信息沟通、职责履行、人员调配的延误及失灵。


第二,在服务供给方面,两个体系的分割导致服务碎片化。疾病前端的预防与末端的治疗环节之间本应“无缝衔接”,但现实中却是“无法衔接”。医疗和公共卫生体系分别提供非常单一的服务,医疗服务则绝大部分集中于医院,其公共卫生职能已经极为边缘化;公共卫生的服务则几乎全部由基层机构提供,效率和质量偏低。服务割裂与碎片化不仅使得医疗体系需要投入较多成本应对当前慢性病高发的现状,更使得我们在面临重大突发公共卫生事件时效率低下,公共卫生与临床医疗之间难以形成高效的协同防控机制,影响重大突发公共卫生事件的及时有效应对。


第三,资金来源不同。公共卫生服务作为公共物品或准公共物品,其筹资依赖于政府财政投入。当前在我国,除了必要的人员经费保障之外,财政对公共卫生的投入主要包括对基层机构的基本公卫经费补助和对专业公卫机构的重大公卫项目拨款,财政对基层的投入增多(见表1),但存在资金使用效率低的情况。而对公立医院而言,虽然2009年《中央深化医药卫生体制改革意见》中指出要加大公立医院的政府投入,对其所承担的公卫服务给予专项补助,然而在实际运行中尚没有形成常规的投入机制。财政针对不同机构、不同项目所投入的公卫经费,都在筹资标准、筹资水平、投入方式、资金使用效果评价等诸多方面存在问题,具体如表2所示。


第四,人力资源协同发展成最大难题。公共卫生人才队伍萎缩、人员流失严重,尤其是村卫生室村医流失尤为严重(见表3)。据统计,2009—2018年,相较于医院和基层机构,疾控机构中的卫生人员、技术人员占同类别人员总数的比例均有明显下降,当前我国平均每万人口疾控人员尚不足1.4人。基层疾控机构编制少,人员不足,经济收入和职业获得感匹配程度低,基层公共卫生工作压力大。此次新冠疫情中也充分暴露出基层疾控机构和社区卫生服务机构人员的应急和综合执行能力不足,专业性缺乏,难以应对日益复杂的疾病防控工作。人才评价标准不科学,普遍重科研、轻实务,致使选人用人唯学历、唯职称论。缺乏复合型人才培养,尚未形成包括管理、信息等多学科在内的综合培养体系。同时,由于预防医学等公共卫生专业学生毕业后待遇普遍不高,职业成就感和社会地位较低,生源质量无法保障。医疗机构的人才也很难流向公共卫生机构。


第五,两个体系间缺乏信息沟通机制。公共卫生与医疗服务体系的“割裂”也体现在信息共享与沟通交流方面。目前,我国各级疾控机构、科研单位与临床医疗机构的信息系统相互独立,公共卫生相关安全监测数据由疾控机构管理,而疾病与治疗数据由医疗机构管理。两个体系间跨部门联动不足,信息共享机制缺失,各相关部门如何进行分工协作、信息沟通仍然缺乏一套系统化、制度化的流程方案,由此在医疗卫生体系的健康管理、疾病监测、医学诊断与治疗等各个环节尚未实现有效的信息沟通与融合协作。一方面,医疗卫生体系没有落实“预防为主”的工作方针,没有实现健康改善与医疗费用的降低;另一方面,信息无法及时沟通容易导致对重大突发公共卫生事件的监测、预警、管控与应对等方面的效率较低、效果较差。


二、融合协同的理论基础


公共卫生体系与医疗服务体系的融合协同不仅是出于现状需要,更有扎实可靠的理论基础,即整体性治理理论。整体性治理理论起源于20世纪70年代新公共管理,是为了应对英国政府机构职能碎片化问题形成的改革理念与战略,并伴随着信息技术的发展逐渐受到各国治理实践的推崇,于1999年形成了基本框架。在对新公共管理理论进行反思与修正的基础上,整体性治理基于公共实际需求,以“预防问题”和“结果实现”为导向,强调整体性,是不同政府部门的合作,而非竞争,摒除官僚主义和治理碎片化。整体性治理的内容是多维度、多层次的,包括部门协调、治理层整合、功能整合等,同时需要信息技术手段支撑。


“协同”与“整合”是整体性治理的两个核心概念。联合国全球治理委员会对协同治理的定义为:“协同治理覆盖个人、公共和私人机构管理他们共同事务的全部行动。这是一个连续性的过程……这一过程建立在现有的机构和具体法律约束力的体制之上,也依赖于非正式的协商与和解。”针对主体多元性导致的权威分散,整体性治理通过协调不同责任主体或机构共同参与,达到预防或解决问题的目标。因此,协同治理常用于解决不依赖于权力结构的、参与主体利益和地位相对平等的公共事务治理冲突和难题。特别是在医疗卫生领域中,协同治理适用于医疗服务系统、医疗救助系统以及其他社会支持系统等多元主体通过协同合作,用以改善患者健康需求,提供高质量医疗卫生服务等方面的政策目标。


整合治理是整体性治理的一个重要主题。整合治理是从一系列明确且互相增强的目标中找出一整套使各机构有一种高效协作关系的治理工具。相对于协同治理,整合治理方式强调机构功能整合与重组,强调执行效能与效率。在医疗卫生领域,医疗服务整合的必要性可以从需求和供给两个层面来解释。需求侧来自于政策的重大需求、人们对服务的期望值上升、人口的变化、患者权利的改变等因素;供给侧来自于医疗技术和远程医疗的发展、信息系统的应用以及医疗服务资源与成本压力、医疗卫生服务体系进入新的层次等方面。需求与供给的共同改变使得医疗卫生服务的整体性治理迫在眉睫。


总体来看,整体性治理的协同与整合两个角度,为解决上文提出的公共卫生体系与医疗服务体系间的割裂、服务供给碎片化、资金人力等资源分离、信息沟通缺失等问题,提供了一个新的思路与支撑。具体来说,公共卫生与医疗服务融合协同的理论机制,应包括不同机构主体的组织调动、服务提供方面的合作与协同、不同体系中医疗服务资源的整合与统一配置、信息沟通方式的构建等。通过这些机制,协同与整合将缓解现有公共卫生与医疗服务体系割裂的问题,实现组织、各类资源、信息等方面的融合,加强医疗卫生体系的运作效率和效果。


对医疗卫生体系进行整体性治理的有效性体现在两个方面,一是能够提供完整的、高质量的健康服务。其中,完整性指的是所提供的服务必须是包括指导、预防、筛查、诊断、治疗、康复、保健在内且信息完整的有管理的服务;高质量指的是这种服务和管理应该满足有效性、连续性、协调性、经济性。二是能够高效并节约地提供安全与健康,主要是指服务提供体系的规划设置、资源调配、服务效能、行为规范、激励分配等。


三、公共卫生与医疗服务融合协同的机制设计


基于整体性治理的理论视角,本文提出公共卫生体系与医疗服务体系融合协同机制的逻辑矩阵(见表4),为进一步完善我国卫生健康体系提供理论与机制参考,实现“十四五”时期发展目标。公共卫生与医疗服务进行融合协同,需要明确“为什么融合协同”,即融合协同的目标与意义;围绕融合协同目标,基于协同与整合两个方面的理论机制,探讨“融合协同什么”,包括融合协同的维度、范围与层次、内容等。


(一)为什么融合协同


为了实现由“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变,推进健康中国建设,我国医改一直致力完善公共卫生服务体系和医疗服务体系,以人民健康为中心,推动供给侧结构性改革。


围绕健康中国战略和医改目标,融合公共卫生体系和医疗服务体系的意义与重要性体现在提高卫生健康系统效率、提高医疗卫生服务质量、节省成本、增强资源分配的公平性以及改善人群健康状况等方面。具体来说:


第一,针对卫生健康系统某一个组成部分的政策决策可能会对另一个组成部分产生意想不到的后果,政策制定者经常更关注有益于医疗服务的政策,而忽视公共卫生。事实上,医疗服务和公共卫生都有自己的方法和知识体系,将它们结合起来可以发挥更大优势,大大提升卫生健康体系的整体运作效率。例如,减少烟草消费是公共卫生和医疗服务策略综合的结果,包括行为疗法、戒烟辅助工具和烟盒包装限制。没有一个单独的机构能充分说明许多与健康相关的行为的重大变化,换句话说,医疗服务和公共卫生活动的价值总和超过其单独相加。


第二,提升医疗卫生服务质量。研究表明,高性能的卫生系统是在整个护理过程中融入了预防性干预措施,并且提供护理是健康促进的重要来源。连续型医疗体系应该做到让所有患者都可以无缝获得健康促进和预防服务,而不只是生病后的急诊室。


第三,公共卫生与医疗服务系统的分割除了导致卫生健康体系效率低下外,还将丧失减轻疾病个人和社会负担的机会,无法真正降低医疗费用,间接造成巨大损失。公共卫生与医疗服务的融合避免了重复的资源投入。例如,完全集成的信息系统具有最大化财务投资和改善健康的潜力。


第四,融合协同将提升公共卫生与医疗服务两个系统间资源分配的公平性。公共卫生多年来一直受薄弱的政治和经济支持的困扰,医疗服务通常可为患者提供即时效益,而公共卫生的价值却常被低估,因为它影响的是未来的“统计生命”。所以医疗服务得到了强大支持,而公共卫生在缺乏政治支持的情况下只得到微薄投资,大多数公共资源仍用于个人医疗服务。例如,美国疾病预防和控制中心估计不到5%的卫生保健支出是致力于疾病预防的,佛罗里达州68.7%的公共卫生资源被用于个人服务。因此,融合协同将优化公共卫生与医疗服务两个系统间的资源分配与结构。


第五,卫生健康系统的核心目标应该是改善人们的健康状况,通过疾病预防和健康促进的方法是最有效和最具成本效益的。当前健康的挑战更为严峻,必须以融合方式解决疾病的根本原因并预防其他疾病。在这种综合系统中,医疗保健和公共卫生共同合作,以支持个人、家庭、患者及其照料者,并改善个人和人群的健康(即真正的卫生健康系统)。此外,如果卫生系统将重点放在疾病治疗上,而不是改善健康、减少疾病负担上,将会加剧医疗卫生资源不足与分配不平等的状况,尤其是弱势群体的医疗卫生需求无法得到满足。融合协同在提升人群健康水平的同时,也会缓解不同群体间的健康不平等。


因此,决策者不应将公共卫生和医疗服务概念化为不同的系统,而应将其组织和统一起来,集成为一个卫生健康系统。


(二)融合协同什么


公共卫生体系与医疗服务体系融合协同应包括组织管理、服务供给、筹资体系、人力资源配置、信息共享以及科学研究六个维度,每个维度的范围、层次与内容因素如下所述:


组织管理维度主要关注公共卫生与医疗服务融合协同的决策机制、组织架构与绩效管理,这三个因素也是不同体系融合协同的重要变量。在提高卫生健康系统效率的目标下,建立一套制度化的决策机制方案,简化决策中间环节,增强公共卫生、医疗服务与基层机构体系之间的联动性与协调性;进一步厘清公共卫生与医疗服务机构的职能与责任,协调人力、物力、财力资源的分配,尤其是人力资源的移动与交流,降低协调成本,增强工作效率;同时,加强内部激励与外部激励的融合,建立科学合理、体现医务人员劳务价值的绩效考核与激励机制,稳定人员队伍,尤其是公共卫生人员队伍,加强对融合协同的绩效管理,建立指标体系对融合协同中的不同机构、部门进行评价;此外,绩效考核与激励机制需要充分考虑公共卫生与医疗服务两个方面的工作内容与特征,保证公平性。


当前在我国,医疗机构和专业公卫机构均同时具有医疗和公共卫生职能,同时提供公卫服务和医疗服务产品,只是服务内容的重点有所不同。因此,服务供给应涉及公共卫生机构提供的公共卫生服务(包括基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、传染病防治)与医疗服务、医疗机构提供的公共卫生服务,以及基层医疗卫生服务能力建设。融合协同需要明确公共卫生与医疗服务的提供主体、提供对象,根据服务的内容、性质与特点,设置多层次、多类别服务筹资与提供方式及分类标准,多元化提供的激励方式。此外,服务供给的融合协同需充分考虑上下级公共卫生与医疗服务机构间的衔接与合作,形成合理可行的多维度协同机制。


在筹资层面的融合协同需要健全基本公共卫生服务支出、重大公共卫生服务支出与医保资金的投入机制。第一,为了提高财政投入与资金使用效率,应优化各项公共卫生与医疗服务的筹资结构,明确筹资标准及方式,建立多维度投入与补偿机制,筹资标准与方式应具有“可持续性强”的特征,为医防融合提供必要保障;第二,公共卫生与医疗服务的融合还应涉及支付方式这一因素,不同支付方式容易引发管理和服务提供方面的割裂,因此需要整合不同的医保、财政支付方式,最大化融合协同效果;第三,需要进行科学、客观的投入效果评价机制,测算财政投入的成本效益,更好地引导公共卫生、基层机构与医院之间进行协同合作。


在人力资源维度,积极促进公共卫生系统和医疗服务系统的人力资源协同。通过实地访谈和实证数据分析,健全执业人员培养、准入、使用、待遇保障、考核评价和激励机制的策略与方法,加强公共卫生人员队伍建设;结合医疗卫生体系现状,从理论与实践方面强化职业技能培训,促进公共卫生与医疗服务不同机构、学科的人员流动与协调,提升人员配置效率;加快、加强全科医生培养,以及如何在医院开设全科门诊,促进公卫、医疗人力资源在多部门的融合与协同。


在信息共享维度,引导公共卫生机构、医院在疾病监测与管理、科学研究、临床治疗上形成有效协同机制。临床疾病监测与公共卫生疾病监测的及时信息沟通对于重大突发公共卫生事件的监测具有重要意义;作为信息沟通的基础,应建立信息、技术的交流渠道,保证沟通顺畅,促进数据共享与成果转化应用;加强政府卫健部门、卫生健康系统、财政、媒体等不同利益主体之间的协作,完善信息公开与健康教育机制,将公共卫生与医疗服务信息及时、有效地传达给公众,提升卫生健康系统效率与公众满意度。


科学研究需要建立临床、高校、实验室等之间的研究协作机制。首先,探索建立实验室等重要研究机构的可行性,建立有效的科学研究战略与管理制度;其次,建立不同主体间的协作与沟通途径,加强研究主题、方式与工具方法的交流合作;最后,融合不同学科的研究,结合不同角度的研究结果与证据,增强研究的可信度与稳健性,为基础临床、预防保健在疾病治疗、疫苗研发、资源调配等方面更好地发挥支撑作用,最终实现以预防为主、以健康为中心的目标。


四、公共卫生与医疗服务融合协同的改革建议


公共卫生体系与医疗服务体系之间的融合协同,实际上是在中国推进整合型医疗的进一步实践与探索,是已经广泛开展的医联体/县域医共体建设、分级诊疗制度的补充与深入推进,与我国医改既有政策与实践道路一脉相承,是完善卫生健康体系的重要步骤。同时应该明确的是,公共卫生体系与医疗服务体系的融合协同应当是常态化的、稳定的制度构建、机制设计与体系建设。


基于公共卫生体系与医疗服务体系融合协同理论机制,本文提出以下四条改革建议:


(一)加强公共卫生与医疗服务供给体系的整合


整合所涉及的组织应包括专业公共卫生机构(疾控中心、专科疾病防治院所、健康教育所、妇保院、急救中心、采供血机构、卫生监督所)、基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)和医院(综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院)。以建设县域医共体工作为抓手,在县域内对公共卫生机构与医疗机构进行机构整合。其中包括对上述机构的性质和功能进行改革,明确各个层次医疗机构的主要性质、职责以及职能,以构建整合型医疗为目标,推动机构纵向间的融合和发展,在明确职责的基础上促进上述机构的一体化进程,推动利益共同体的形成。除责任共同体、管理共同体、服务共同体外,“利益共同体”也是各地建设县域医共体的目标之一,在县域医共体的建设过程中,各地涌现了很多建设“利益共同体”的探索,如以医保资金为纽带,加强医共体内各成员单位的协作。我们认为,机构一体化是利益一体化的前提,推进机构一体化,是形成利益共同体、责任共同体的有效措施。同时,对于上述机构提供的服务进行融合,主要内容包括基层医疗卫生机构提供的公卫服务(包括基本公卫、重大公卫、传染病防治)、公共卫生机构提供的公卫服务、基层医疗卫生机构提供的医疗服务、医疗机构提供的公共卫生服务。


(二)加强公共卫生与医疗服务筹资体系和人力资源的融合


在基本公共卫生服务和重大公共卫生服务的筹资与支付机制方面,应明确筹资标准及筹资方式、支付方式,给予两大体系融合协同以重要支撑;构建科学合理的资金投入的效果评价以及政府购买服务的标准体系,监督资金投入与使用效果、效率。在人力资源方面,加强公共卫生机构人员、基层医疗卫生机构人员以及医院人员之间的岗位身份、工作职责、人才培养、薪酬、考核等方面的协同。改革薪酬制度,激发公共卫生服务部门与医疗机构间的人才流动。在进行县域医共体机构一体化、建立法人机构统一模式的基础上,将县域医共体的人事管理权统一到医共体内部,所有县域医共体内的人员(至少是新招聘的人员)其编制均属于医共体,消除编制的机构差异。


(三)加强公共卫生与医疗服务的信息共享与科学研究协作


作为整体性治理的重要手段,信息系统建设是公共卫生与医疗服务融合协同必不可少的重要内容之一,也是不同体系融合协同的基础,对融合协同的效率效果具有显著影响。在信息共享方面,公共卫生机构与医疗机构应当在疾病监测与管理、媒体与公众、健康教育方面建立起信息交换的渠道,根据机构属性和服务内容,明确提供信息的方式和信息共享的种类,同时,注意信息系统在不同地区和不同机构之间的适用性。在科学研究方面,明确研究的方式、研究的主题和主体,同时对研究数据与证据、研究工具与方法进行相互交流;建立起人才、经费和场地共享的机制;建立起公共卫生机构和医疗机构之间数据交流、数据管理、数据分享、设施使用的机制,以支持两类机构在传染病诊断、流行病学调查、传染病监测、明确治疗方案方面的交流与合作。可以以现在开展的工作,如县域医共体或者医联体建设和家庭医生签约服务为基础,加强不同层级机构、不同类型机构之间的信息化、科学研究等方面的协作。


(四)通过政策创新促进融合协同


公共卫生与医疗服务之间的融合涉及新的利益关系调整与分配,甚至需要建立新的机制和体系,因此应该通过政策创新推动公共卫生与医疗服务融合协同,促使新机制、新体制的产生与发展。实现该领域政策创新的关键要素包括:注重多元利益相关者的参与;利用现有的资源和设施;政策创新应当与当下的情境相适应。公共卫生与医疗服务融合方面的政策创新应一定程度上强调该体系在非常态状况下的运行。总的来看,该领域政策创新可以从以下几个方面进行:在治理方面,注重公共卫生与医疗服务两个服务提供方在融合协同过程中的反馈与意见;在筹资方面,保证资金的充足以及筹资方式的灵活性;在服务供给方面,建立常态化的、稳定的服务供给方式,避免阶段性的、不稳定的服务供给。同时,由于公共卫生和医疗体系融合协同的最终目的是促进居民健康,因此要在政策实施过程中促进居民的认知与参与,将供给侧结构性改革与需求侧参与相结合,最大化政策实施效果。


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