医保飞行检查的“过度医疗”，究竟如何界定、避免？

从法律角度出发，适度医疗是指医方根据医疗合同约定或法律规定，从社会经济发展水平出发，以现有技术、水平实施的符合疾病治疗实际需要的医疗活动。适度医疗与过度医疗是一对相对概念，其要求医务人员在遵循执业要求的前提下，基于现有的医学技术，承担应有义务，为患者提供合理、适当的检查、治疗方案、治疗过程及保健。此处的合理、适当并不是绝对的，要根据不同的国家社会发展情况、患者的经济承受能力情况、医疗设备和技术水平的情况而决定。医疗人员要出于患者的个性考虑，运用应当具备的医学知识，具体问题具体分析。

防御性医疗

1978年，美国学者Tancredi首次提出了“防御性医疗”的概念，它一般是指医务人员在医疗过程中为了进行自我保护、避免医疗纠纷和诉讼所进行的“偏离规范化服务准则的医疗行为”。

具体而言，目前的防御性治疗包括三种类型，一是积极型防御治疗，指医生主动增加会诊次数、增加对患者的检查数量等，尽可能避免出现失误和差错。显然，这种方式将会给患者带来更多的负担并造成医疗资源的浪费；二是消极型防御治疗，指的是为了避免风险而不收治病人，这必将造成医疗人员与患者的矛盾增加；最后是较为常见的医疗同意书制度，即在患者承担高风险、高支出时以书面形式进行通知并征得其同意。

学界普遍认为，防御性医疗是一种不符合医学精神、医学准则的为了规避医疗者自身风险的医疗行为。结合来看，这三种类型中的积极型防御治疗无故增加了患者所要承受的负担，已经超过了正常医疗的必要程度，客观上极有可能造成患者的人身财产损害，因此应该归类于过度医疗行为。

不过医疗行业具有其特殊性，主要表现在疾病的不确定性和诊疗措施的多样性，这也导致在实践中对适度检查和过度检查实际上难以有一个明确的界限，对其进行认定其实是一个非常专业的问题，需要通过专业鉴定来确认。医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查。

过度医疗/过度检查的具体行为

在医保经办部门进行医保检查过程中，总结出了过度医疗以及过度检查的违规情形：

比如：

1、一次住院多次检查血栓弹力图，收取多次”血栓弹力图试验“费用；

2、超声诊疗中心开展”四肢血管彩色多普勒超声“、”颈部血管彩色多普勒超声“，”颅内段血管彩色多普勒超声“项目时，将”浅表器官彩色多普勒超声“项目组套一起在收费。

3.一个高血压病人，血压升高引起的头疼，医生给做了头颅的CT 甚至有时候给做头颅核磁，甚至把头颅血管MRA都给做了，这其实就是一种非必要的检查，但是医疗机构或者临床大夫会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查，这其实就是一种预防式检查，也属于一种过度检验。

4.在医保飞行检查某院过程中，发现尿适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者的沉渣定量检查，在某院所有科室入院患者均做了该项检查，部分患者无指征，涉嫌过度检查。

过度医疗/过度检查如何避免

医院管理者层面

1.将绩效与“创收”脱钩

切断医务人员收入分配与科室经济收入的直接挂钩关系、切断医务人员收入分配与处方、检查、耗材等收入的直接挂钩关系。

同时将八要素纳入医务人员内部绩效考核和分配，多劳多得、优绩优酬。这八个综合考虑的要素是：岗位工作量、医疗质量、患者满意度、成本控制、医药费用控制、病种及手术难易度、临床科研教学、医德医风。