华西医院唐承薇教授：肝硬化腹水的诊治
2022年12月3日，四川大学华西医院消化内科的唐承薇教授出席第九届华夏上海肝病论坛-上海肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展论坛，并就“肝硬化腹水”发表了讲授，总结了肝硬化腹水的形成机制，讨论了腹水的多层面治疗策略。
肝硬化的发展包括门脉高压的形成和肝功能的损伤，前者使门静脉系统循环压力升高，血管静水压升高；后者引起白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，同时抗利尿激素的灭活减少，体液潴留，两者协同使体液向血管外转移，导致腹水的形成。肝硬化起病隐匿，多数患者并未察觉到任何症状，直至失代偿期患者多以发现腹水、黄疸等表现入院，此时腹水作为一项体征，可用于衡量肝脏功能和门脉压力程度，代表了肝硬化从代偿期转变为失代偿期，临床上常用MELD评分来对肝硬化进行分级，通过腹水以及其他并发症的发生判断病程进展。随着失代偿期肝硬化病情进展，肝脏功能进一步恶化，腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、感染发生的风险逐渐升高，顽固性腹水多出现于晚期肝硬化以至慢加急性肝衰竭中，此时腹水即作为一项肝硬化的并发症。因此，在肝硬化病程的演变过程中，腹水的发生发展贯穿其中，既是肝硬化的“结果”，也是诱发急性失代偿甚至器官衰竭的“起因”。
门脉高压在肝硬化的病理生理发展中是一个核心的影响因素，一方面它是导致食管-胃底静脉、脾静脉等门脉属支静脉曲张的直接原因；另一方面，由于血液淤积肠粘膜受损、肠道菌群失调，引起肠道菌群移位，炎性细胞因子释放引起免疫系统功能紊乱，导致系统性炎性反应，二者共同引发内脏血管舒张，循环血压下降，有效循环血量不足。随后全身缩血管因子的释放导致水钠潴留，器官灌注不足，为多种并发症发生和多器官衰竭埋下了祸根。因此从内脏循环舒张到体循环紧缩的转变，是肝硬化病理生理的转变，是腹水生成的节点，也是ACLF发展的拐点。
唐承薇教授强调，早期行TIPS术，降低门脉压力，是从肝硬化病理生理机制上制定的治疗决策，从而改善门脉循环和体循环之间失衡态，阻止肝硬化向失代偿和ACLF进展。TIPS治疗门静脉高压专家共识也指出，复发性腹水和顽固性腹水药物控制不理想，推荐行TIPS术改善腹水症状。由于系统性炎症也是导致循环血量下降的原因，控制肠道菌群移位也能在病程上干预肝硬化的进展。通过口服肠道吸收抗生素，如左氧氟沙星、利福昔明等，可以抑制过多繁殖的肠道菌群，减少菌群及细菌产物入血。另外COX-2抑制剂一方面可以通过恢复回肠上皮及杯状细胞稳态，修复肠屏障功能，从而减轻肝硬化，一方面通过减少肝内外血管增殖、肝细胞上皮间质转化和氧化应激，从而改善肝内炎症及纤维化。唐承薇教授还介绍了经诊过的一名典型病例，该患者因静脉曲张出血就诊，经系统性治疗后，包括ETV抗病毒、行TIPS术、小剂量COX-2抑制剂、间歇左氧氟沙星、白蛋白输注和规律利尿剂治疗，随访16年来再无任何并发症发生，生活质量明显上升。
在第二部分，唐承薇教授首先为我们介绍了白蛋白的概况。除了传统上我们对白蛋白能够维持有效动脉循环容量的胶体功能的认知外，近年来人们开始关注到其非胶体功能，包括结合、解毒、转运、抗氧化、内皮稳定、止血、抗炎等功能。陆续的研究也证明这些功能与白蛋白的结构密切相关，在肝硬化中结构损伤的白蛋白不仅不足以行使正常的功能，甚至还会加重病情，因此在临床上补充足量的、健康的白蛋白有利于增加有效循环血容量和心输出量、调控免疫反应并恢复免疫稳态、限制局部和系统性炎症反应以及氧化应激，从而有利于肝硬化病情的缓解。
此外唐承薇教授指出，几个大型临床试验的数据反映了长期白蛋白治疗肝硬化是安全有效的，并且能够改变肝硬化的疾病进程，通过给予足够剂量和足够时间的白蛋白，有望恢复因为肝硬化失代偿而降低的白蛋白生理浓度和功能。但是从性价比方面来看，长期大量应用白蛋白每年需花费5.76万元人民币，5年费用约29万元人民币；而TIPS置入术花费6-8万元，药物维护每年需0.5万元，5年仅花费8-10万元人民币，故白蛋白长期治疗的可持续性还需进一步衡量。
随后唐承薇教授还介绍腹水治疗中的利尿治疗。肝硬化中包括有效循环血量减少引起的肾素分泌增加，以及抗利尿激素的灭活减少从而导致水钠潴留，通过参与腹水形成、下肢水肿和低钠血症。因此从病理生理机制出发，可应用ACE减少血管紧张素I向血管紧张素II转化、应用氯沙坦阻断血管紧张素II受体与配体结合、以及应用螺内酯联合呋塞米抑制过多的醛固酮，达到减轻体液潴留，减少腹水生成的目的。
最后，唐承薇教授作出总结：纵观肝硬化由代偿至失代偿、再到ACLF的发展过程中，病因治疗是根基。对于腹水的管理，在代偿期可以口服非选择性β受体阻滞剂、COX-2抑制剂、可吸收抗生素和利尿剂，通过干预肝硬化病理生理机制中的各个节点达到防止的目的。在失代偿期，除了继续使用COX-2抑制剂、可吸收抗生素外，可行TIPS术分流降压，改善双循环功能；增加白蛋白输注，多维度缓解肝硬化的病程进展；丰富利尿治疗，多层面减轻体液潴留，同时保护肾脏功能，最终达到肝硬化代偿期和失代偿的防治结合。
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