床旁超声与胸部X线对呼吸困难患者胸膜肺病变诊断的比较
传统胸部影像学检查主要包括胸部CT及X线。CT作为多数胸部疾病的诊断金标准，由于价格高、辐射大、不能床旁检查等缺点限制其作为临床常规检查。胸部X线辐射剂量较小且较经济，并可用于床旁检查，已成为呼吸困难者床旁常规检查工具，但其诊断准确性较低，且不能实时得到诊断结果。肺超声检查作为一项价格低、无创、无辐射的技术，不仅检查时间短，而且能够快捷地用于床旁检查，为临床医生提供有价值的诊断信息，目前，肺超声在国内大多数医院的研究及应用尚处于起步阶段。本研究以CT为标准，比较床旁胸膜肺超声检查与床旁胸部X线对呼吸困难患者肺部不同病理改变的诊断能力。
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资料与方法
一、研究对象
选取2014年11月至2015年11月北京朝阳医院急诊科及ICU呼吸困难患者350例，均行胸膜肺超声检查，其中111例在24 h内进行了床旁胸部X线及胸部CT检查而纳入本研究，男69例，女42例，年龄18～88岁，平均(65.9±13.7)岁。
二、仪器与方法
1．胸膜肺超声检查：
采用Philips CX50超声诊断仪，S5-1相控阵探头，频率1～5 MHz，L12-3线阵探头，频率3～12 MHz。患者取平卧位或半卧位，上至锁骨下，下至膈肌逐一扫查前、侧胸壁及背部，以胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下线作为体表标记，记录病变的位置。主要检查内容有：B线、肺滑动征、胸腔积液、肺不张、肺实变、胸膜线形态。胸膜线及微量胸腔积液主要由线阵探头评价。
①A线，胸膜下方肺组织区与胸壁平行的混响伪像，为多条线状强回声(图1A)；②B线，起自胸膜线并与之垂直的强回声混响伪像(图1B)；③肺滑动征，随呼吸运动，脏壁层胸膜的相对往复运动；⑤胸膜线，为肺表面位于肋骨下方约0.5 cm处的高回声线，随呼吸运动往复运动。
肺超声对不同病理改变的诊断标准：
①胸腔积液，胸膜腔的无回声区(图2A)，深度1 cm以上可由相控阵探头显示，微量胸腔积液可由线阵探头显示(图2G)；
②肺实变，标准a：胸膜下低回声病灶，边缘欠规整(图2B)；标准b：胸膜下低回声病灶，可见"碎片征" (含气肺组织与实变肺组织的不规则交界)(图2C，图2D)和/或"空气支气管征" (支气管长轴形成的"枝杈状"或短轴形成的"星点状"强回声)(图2C，图2D)；
③肺不张，与肺实变回声类似，均呈等低回声，但肺叶形态完整，无碎片征(图2E)；
④气胸，肺滑动征消失，且无B线，胸膜腔内气体与伴滑动征的胸膜线的交界即为"肺点" (图2F)；
⑤肺间质纤维化：颗粒状胸膜线(图2G)，后方伴弥漫性B线；
⑥肺水肿：双侧胸壁多发B线且胸膜线光滑(图2H)。
B：肺实变(标准a)胸膜下低回声病灶，边缘欠规整：C：肺实变(标准b)胸膜下低回声病灶，箭头指向空气支气管征，低回声病灶与周围肺内空气形成杂乱的强回声"碎片征" ；D：低频探头显示肺实变(标准b)箭头指向空气支气管征，低回声周围可见"碎片征" ；F： "肺点" (实心箭头所示)提示气胸，左箭头指向胸膜腔气体，右箭头指向胸膜线；G：颗粒状胸膜线提示肺间质纤维化，线阵高频探头同时显示少量胸腔积液；H：光滑胸膜线并多发B线(箭头所示)提示肺水肿
2．胸部CT：
64排GE Lightspeed VCT，患者仰卧位吸气末扫描，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：管电压120 kV，管电流300～320 mAs，螺距1，矩阵512×512，层厚0.625 mm，均观察肺窗和纵隔窗。
3．胸部X线：
岛津MUX-100DJ型移动X光机，管电压125 kV，曝光量1.8～2.0 mAs，焦－屏距(SID)25 cm，照射野35 cm×43 cm。
三、统计学分析
采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。四格表计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。检查方法的一致性检验使用Cohen k检验，kappa值0～0.20为一致性差，0.21～0.40为一致性较差，0.41～0.60为一致性中等，0.61～0.80为一致性较好，0.81～1.00为一致性优。以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
CT诊断胸腔积液52例，其中X线假阴性者19例；超声无漏诊，甚至在6例CT及X线均未诊断胸腔积液的患者中发现微量积液；X线假阳性者4例，将3例肺实变及3例肺不张误诊为积液，而超声均做出正确诊断。CT诊断肺实变40例，其中X线假阴性者16例；超声假阴性者8例，其中位于6例实变未达胸膜，2例位于右肺中上叶背部，超声未能探测到；X线假阳性者8例；若以实变标准a为诊断标准，则超声假阳性者6例，其中5例为肺间质纤维化，1例为肺梗死合并间质纤维化，该6例均为胸膜下小实变(面积小于2 cm2)；若以实变标准b为诊断标准，则超声无假阳性病例。CT诊断肺不张14例，其中X线假阴性者4例；超声无漏诊；X线假阳性者3例，将胸腔积液误诊为肺不张。CT诊断肺间质纤维化21例，其中X线假阴性者7例；超声假阴性者1例，该患者同时合并积液及肺不张；超声假阳性者1例，为细小的支气管扩张达胸膜下并合并心源性肺水肿。CT诊断气胸8例，其中X线假阴性者4例；超声假阴性者3例；X线假阳性者1例，将肺大泡误诊为气胸；超声假阳性者1例，该患者同时合并肺气肿。CT诊断肺水肿12例，其中X线假阴性者4例；超声无漏诊。床旁胸膜肺超声与床旁胸部X线两种检查方法诊断胸腔积液、肺不张、肺间质纤维化、气胸、肺水肿的kappa值分别为0.61、0.71、0.77、0.71、0.78。当肺实变采用胸膜肺超声肺实变诊断标准a时，与床旁胸部X线的kappa值为0.47；当采用胸膜肺超声肺实变诊断标准b时，与床旁胸部X线的kappa值为0.66(表1)。以CT为参照，胸膜肺超声对胸腔积液、肺不张及肺水肿的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均达到100%；对肺间质纤维化的敏感性高于胸部X线(95.1%对66.7%)，但特异性略低胸部X线(98.0%对100%)；对气胸的诊断敏感性略高于胸部X线(62.5%对50.0%)，特异性相等(99.1%)；对肺实变的敏感性略低，仍高于胸部X线(80%对60%)(表2)。
讨 论
床旁肺超声在急诊及重症监护室的应用得到越来越多的关注，较胸部X线而言，超声是一种无辐射且更快捷的检查方法，能够用于鉴别心源性与非心源性呼吸困难，诊断肺炎、气胸，并用于评价肺间质纤维化。本研究同时应用三种影像学方法对呼吸困难患者的病因进行诊断，以CT为标准，比较床旁胸部X线与胸膜肺超声对常见病理变化的诊断能力，结果显示胸膜肺超声对胸腔积液、肺水肿、肺不张的诊断能力与CT一致，甚至能够识别CT未能发现的微量胸腔积液；对实变与气胸的敏感性略低，但仍高于胸部X线，与Nazerian等的研究一致。由于线阵探头的高分辨力，胸膜肺超声容易发现纤维化患者合并的小实变，表现为边界不规整的低回声区，因此当肺超声测及纤维化合并小实变时，需要结合患者的其他检查和临床表现来判断是否为感染性病变，因为非感染性疾病也会出现不同程度的炎症和纤维化，以实变为特征，因此若以边界不规整的类组织样低回声均算作肺实变，导致超声假阳性例数的增加，而如果以合并碎片征及空气支气管征作为实变的评判标准时，超声对实变的诊断将更符合CT的结果。胸膜肺超声对气胸的诊断敏感性与胸部X线相近，这是因为气胸的诊断主要以肺滑动征消失及"肺点"来诊断，该征象不如实变、积液或B线那么显而易见，需要仔细扫查胸壁来观察每个肋间的肺滑动情况，因此当气胸范围较小时，肺超声较难发现病灶所在，此外，当患者同时存在较严重的肺气肿时，肺滑动征会明显减低，此时的鉴别诊断需要认真寻找"肺点" ，该征象诊断气胸的特异性为100%。胸膜肺超声对肺间质纤维化的敏感性明显高于胸部X线，这是因为纤维化通常以双肺基底、胸膜下最显著，超声能够通过高分辨力探头发现胸膜线的改变，但当支气管扩张达胸膜下且内径较小时，容易出现胸膜的颗粒状改变。此外，当肺间质纤维化合并心源性肺水肿时，表现为双侧弥漫性B线伴颗粒状胸膜线，与单纯的肺间质纤维化表现一致，此时超声鉴别困难，需结合超声心动图检查。本研究发现，胸部X线对胸腔积液与实变/肺不张的鉴别力明显低于胸膜肺超声，这是由于X线的空间分辨力较低，尤其当床旁检查时，患者受体位及床旁仪器的影响，使胸部X线片提供的信息有限，而超声可以很清晰地区分两者，此外还有助于发现肺不张或实变的原因(如肿瘤或淋巴结)，并能引导穿刺胸腔积液及肿块活检。
②本研究中从事胸膜肺超声检查的医生为有经验的超声医生，而对于急诊科医生或没有肺超声检查经验的超声医生，可能诊断效能会降低；③胸膜肺超声仅与床旁前后位胸部X线对比，而未与多体位胸片进行比较，而多体位胸片与床旁前后位胸片相比有更好的诊断能力，但由于肺超声对不能进行立位检查的呼吸困难患者有更重要的应用价值，因此二者的比较更有实际临床意义；④本研究样本为急诊科呼吸困难患者，且涉及几种特定的病理改变，不可否认的是肺超声不能发现未达胸膜的病变，如一些肺部占位性病变、纵隔占位性病变等，肺超声的诊断效能会大大降低。
床旁胸膜肺超声能够鉴别急诊及重症监护病房呼吸困难患者的多种病理改变，针对该样本及特定的病理改变，其诊断能力优于床旁胸部X线，且具有无辐射、更快捷的优点，是急诊科及ICU呼吸困难患者可靠的辅助检查方法。
引用: 李虹, 李一丹, 朱维维, 等. 床旁超声与胸部X线对呼吸困难患者胸膜肺病变诊断的比较研究 [J] . 中华超声影像学杂志,2017,26 (2): 116-120.
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