美国MS－DRG分组规则的剖析和启示
笔者通过分析美国MS－DRG的演变历程，梳理MS－DRG的具体分组规则，以期为完善我国CHS－DRG分组提供参考。
一、美国MS－DRG发展历程和编码依据
20世纪60年代末，美国耶鲁大学管理学院和公共卫生学院的学者进行DRG方面的研究，其目的是建立有效框架，将患者治疗类型与治疗费用相结合监测医院服务质量和卫生服务利用情况，控制医疗费用急速增长，当时的DRG版本被称为DRG 1.0版。1977年，主管Medicare的美国联邦政府机构卫生保健筹资管理局(health care financing administration，HCFA)成立；1980年美国新泽西州首先试行3年DRG支付；1983年10月1日，HCFA针对Medicare急性住院病例开始实行DRG支付，此时的DRG版本为HCFA DRG2.0版。2001年7月，HCFA更名为医疗保险和医疗救助服务中心(center for medicare & medicaid services，CMS)，DRG版本也相应更名为CMS－DRG 19.0版。2007年10月1日起，DRG分组中将并发症或合并症(complication/comorbidity，CC)细化为3类，CMS－DRG版本更名为MS－DRG 25.0版。随着医学的发展和进步，新的疾病诊断和治疗技术不断涌现，从1986年10月1日起，CMS每财年都会更新DRG版本，2022财年(2021年10月1日至2022年9月30日)执行的是MS－DRG 39.0版。
从编码依据来看，HCFA DRG 2.0版至MS－DRG 32.0版的编码依据是国际疾病分类第九版临床修订本(international statistical classification of diseases－ninth revision－clinical modification，ICD－9－CM)，是美国在世界卫生组织开发的疾病和有关健康问题的国际统计分类基础上进行修订的版本。从2016年10月1日起，MS－DRG 33.0版开始采用ICD－10－CM，手术和操作分类则采用美国开发的国际疾病分类第十版操作编码系统(international statistical classification of diseases－tenth revision－procedure coding system，ICD－10－PCS)。ICD－10－CM和ICD－10－PCS每年都会进行相应的更新，其中前者由美国疾病控制与预防中心维护更新，后者由CMS维护更新。自MS－DRG 33.0版实施以来，ICD－10－CM和ICD－10－PCS编码数量每年都会变化，见表1。
二、美国MS－DRG分组规则
为确保DRG分组方案普遍适用，贴近临床实际，MS－DRG分组在同时考虑临床实践和资源消耗的基础上明确分组基本原则，然后通过分组步骤和采纳的信息依次进行分组，如依据年龄、性别、主要诊断、治疗方式、疾病严重程度和资源消耗强度等信息将病例划分到不同DRG组。
(一)分组基本原则：
MS－DRG 39.0版包含72 739个诊断和78 236个操作程序，若仅依靠诊断和操作程序实施分组将产生十万余条分类。为保证分组方案的适用性以及便于医生的操作与理解，美国耶鲁大学在进行DRG研究时就提出了分组的基本原则。目前，MS－DRG分组基本原则主要包括5方面。
1．分组依据信息为临床实践中常规获取的信息。有文献表明家族史、既往史等信息有助于疾病分组，可用于分析疾病复杂程度和费用，但这些信息通常不会收录在常规信息系统中(如病案首页)，或收录的相关信息质量不高。为保证MS－DRG分组方案的可行性和适用性，分组纳入的患者信息最终确定为临床实践中可以获取到的常规信息，如年龄、性别、主要诊断和其他诊断等。如果仅根据在少数情况下才会出现的特殊信息创建分组，可能不利于MS－DRG分组方案在不同医院的推广应用。
2．分组数量限制在合理范围内。MS－DRG分组遵循大类概括且易于管理的原则，将最终的分组数量控制在相对合理的数量范围内。若最终确定的分组数量为上千个，那么每个MS－DRG诊断组可能仅纳入几例病例，不利于医院研究病例组合复杂性以及各分组的成本。为确保医院有足够的病例纳入诊断组，MS－DRG 39.0版的分组数量最终确定为767个。
3．组内住院病例保持资源消耗相似性。资源消耗相似是指每个MS－DRG组中的住院病例所消耗的资源强度相对一致。医院可以通过计算同一MS－DRG组住院病例的总体资源消耗情况预测该组单个住院病例的平均资源消耗程度。因此，MS－DRG组内住院病例遵循资源消耗强度相似性。
4．组内住院病例保持临床相近性。MS－DRG分组以临床实践为基础，遵循临床相近性。临床相近性指同一组内的住院病例存在相同的病变器官或病因，如因剖宫产入院和因扁桃体切除入院的住院病例的消耗资源强度虽然相似，但其涉及的器官和病因完全不同，不能归入同一组。
5．病例组合复杂性主要从医院管理角度出发。从临床实际角度出发的病例组合复杂性注重住院病例的病情严重程度和治疗难度；从医院质量管理角度出发的病例组合复杂性注重住院病例需要消耗的资源。以癌症晚期住院病例为例，该病例的病情非常严重，但除了基本护理外，几乎很少需要额外的医疗资源。MS－DRG分组时的病例组合复杂性主要从医院管理角度出发，将病例组合与资源需求和相关费用相结合，即病例组合越复杂，住院病例消耗的医疗资源更多。
(二)主要诊断大类(major diagnosis categories，MDC)：
MDC的划分依据是临床实践，而临床实践主要是以器官系统为单位的治疗措施，因此每个MDC对应一个器官系统，如呼吸系统、消化系统等；不同器官系统的疾病不能划分到同一MDC中；对于既涉及特定器官系统又涉及特定病因的疾病(如肾脏恶性肿瘤)分入器官系统对应的MDC中。目前，MS－DRG 39.0版包括25个MDC。
(三)分组主要步骤：
基于MS－DRG分组基本原则，住院病例的分组步骤如图1所示。
第一步以主要诊断为依据，按照器官系统或病因学的分类特征，将住院病例分入25个不同的MDC。第二步在MDC下，如果住院病例接受了手术或操作，且被界定需在手术室中进行的手术或操作，这类病例被分为外科手术类DRG，否则就归类为内科诊断类DRG。如闭合式心脏瓣膜切除术、脑膜活检术和全胆囊切除术被分为外科类DRG，内科类手术和操作的编码会标注"*"加以区分。以上分类主要以临床意见作为划分依据。第三步外科手术类DRG的病例，由于其在治疗过程中可能接受多个手术和操作，因此MS－DRG对手术和操作纳入了分层的概念，同一MDC大类下的手术或操作按照资源消耗强度及复杂程度划分了等级，对于接受多个手术或操作的住院病例，直接将其分入接受最高等级的手术和操作类别下，如某患者先接受了子宫内膜切除术，因出血不止或继发穿孔等原因，后又实施了子宫切除术，由于子宫切除术的等级高于子宫内膜切除术，因此分组时直接将其归到子宫切除术类别。第四步完成上述步骤之后，再结合住院病例的个体特征，如年龄、性别、并发症或合并症的严重程度以及出院状况等因素，最终形成DRG分组。这一步以统计分析手段为主，以确保同一DRG组内病例的资源消耗相似性。
此外，MDC是按照器官系统或病因学的分类特征进行归类，而有些疾病可能累及多个器官系统或涉及多病因，消耗大量医疗资源，为保证DRG分组的科学性与严谨性，减少这些疾病对整体分组效能的影响，MS－DRG将其进行单独归纳，设立先期分组(Pre－MDC)。MS－DRG 39.0版Pre－MDC目录见表2。
(四)CC分类：
同一主要诊断入院的住院病例若伴有不同的其他诊断可能会导致消耗资源的差异。2007年10月1日起，CMS将CC的严重程度纳入MS－DRG的分组中，对住院病例的其他诊断进行分类，包括伴有严重CC(MCC)、伴有CC和不伴有CC(non－CC)3类。如果某类CC导致至少75%的住院病例住院时间增加1天，则被确定为MCC，主要包括重大急性疾病、急性恶化的疾病、重大慢性病的急性恶化、晚期或者末期慢性病等。对于患有慢性病的住院病例，必须要有慢性病的急性表现并进行编码，该慢性病才会被确定为CC。当与死亡率密切相关的疾病作为其他诊断出现时(如心室颤动、心脏骤停、休克和呼吸骤停等)，是否被确定为MCC或CC，还要考虑住院病例的出院状态，若住院病例以存活状态出院被归类为MCC，若出院时死亡则被划为non－CC。
在实际操作中，其他诊断分类既要符合MS－DRG中给出的CC分类列表，还要结合主要诊断，只有当主要诊断不在CMS给出的CC排除列表中时，其他诊断才能被最终划分为MCC或CC，否则为non－CC。
(五)医院获得性疾病(hospital acquired conditions，HAC)：
HAC指住院病例在住院期间因医院护理或治疗不当获得的疾病，如手术中意外撕裂和褥疮。在MS－DRG分组过程中，其他诊断如果是HAC，可能会导致该住院病例被分配到一个更高等级的DRG组，造成医疗费用的不合理支付。2005年，美国《赤字削减法案》要求CMS取消支付因HAC产生的医疗费用；2007年10月1日起，医院出院诊断中每个其他诊断都要求被标记入院时存在(present on admission，POA)标志，如果其他诊断仅在出院诊断中存在，则该疾病为HAC; 2008年10月1日起，HAC不纳入MS－DRG分组，Medicare也不会支付。MS－DRG 39.0共纳入14种HAC，见表3。
POA标志可以准确识别HAC，有效减少因HAC导致的DRG分组和不合理支付情况，POA标志的定义与赔付选项见表4。
三、MS－DRG 39.0版分组流程实例分析
以MDC 21(创伤、中毒及药物毒性反应)为例，某住院病例以右髋关节挤压伤作为主要诊断入院，期间接受与损伤有关的清创术和皮肤移植术，该住院病例的MS－DRG分组流程见图2。
④根据POA排除HAC，对剩余的其他诊断，查询CC分类列表与排除列表，对每一个其他诊断进行CC分类。若其他诊断中有MCC，则划入DRG 901;若仅为CC，划入DRG 902;若无MCC和CC，则划入DRG 903。
四、MS－DRG对我国DRG分组的启示
近年来，我国陆续开发出BJ－DRG、CN－DRG、CR－DRG和C－DRG等多个DRG版本。《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)中指出，突出病组(病种)、权重(分值)和系数3个核心要素，加强病组(病种)管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析。因此，建立完善合理的DRG分组规则是DRG支付方式改革能够不断扩大和持续深入的核心要素。MS－DRG对我国DRG分组方案的启示如下。
(一)借鉴MS－DRG的POA标志，减少不合理分组和支付。CMS制定POA的标志可以准确识别14种HAC，目前国内医疗保障基金结算清单(或病案首页)中均无此类标志，无法准确判断住院病例的其他诊断是否由于医院治疗和护理不当产生，导致该住院病例可能会被分配到更高等级的DRG组。因此，CHS－DRG有必要制定本土化的POA标志准确识别HAC，以减少医疗费用的不合理支付。
(二)优化CC严重程度的分类，提高病例分组精准度。MS－DRG中，并不是所有的其他诊断在DRG分组中均按照MCC、CC和non－CC进行分类，而是采取灵活分类的办法，如某些分组根据统计结果分析发现费用变异不大，可以适当合并CC严重类型进而提高分组的准确性，如部分分组将MCC和CC合并，有的将CC和non－CC合并。这主要取决于其他诊断对该DRG组资源消耗的影响和DRG组中的病例数量。从国内部分地区的试点方案来看，如《武汉市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)细分组方案(1.0修订版)》，就借鉴了美国MS－DRG分组时对CC严重程度的归类方式，在CHS－DRG的基础上增加A、B两个英文字母区分MCC、CC和non－CC的合并类型，A为MCC和CC合并，B为CC和non－CC合并。因此，各地在实施CHS－DRG分组时，可以考虑根据统计分析结果将费用变异不大的分组中CC严重类型进行必要的合并，并加以区分。
(三)及时更新DRG分组制度，减少分组漏洞。MS－DRG每财年均会根据ICD－10－CM和ICD－10－PCS的更新，对分则规则进行相应调整，一方面及时反映了临床医学的进步，有利于开展新的诊疗技术，另一方面减少了医保支付过程的漏洞，有效避免了上有政策下有对策的情况发生。目前，CHS－DRG相关编码依据的更新还较为滞后，周期较长，在以后的实施过程中，有必要及时更新，以达到优化分组方案和提高入组率的目的。
(四)建立健全审查监管机构，加强DRG分组的合理性。美国国会于1986年设置了DRG审查组织委员会，严格审查医院提供信息的有效性和出入院诊断的合理性。《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS－DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)指出应完善DRG付费的监管体系研究设计，对推诿患者、分解住院、服务不足以及升级诊断等违规行为制定针对性解决措施，但目前我国还未建立完善的监测体系。CHS－DRG分组支付制度仍然处于探索阶段，在DRG分组支付方面还有许多不足，如缺少可以准确识别HAC的标志，未根据统计分析结果细化CC严重程度的归类方式，不同地区版本之间可比较性差等。CHS－DRG可以借鉴美国DRG审查监测的做法，严格把控出入院标准和诊疗的合理性，设立专门的监察机构规范医疗机构的服务行为，减少不合理分组的发生。