系统性红斑狼疮合并不明原因发热的病因分析
系统性红斑狼疮合并不明原因发热的病因分析
系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多脏器受累的自身免疫病，发热为SLE的常见临床表现，也是判断SLE病情活动的评价指标之一。但对于服用糖皮质激素(以下简称激素)和免疫抑制剂的SLE患者出现长期或反复发热需要认真鉴别发热的原因，尤其是合并不明原因发热(FUO)的患者，是SLE活动导致的发热？或是存在感染、肿瘤？或是其他病因？本研究通过分析SLE合并FUO患者的临床资料，探寻FUO的病因分布，为SLE合并FUO的鉴别诊断提供帮助。
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一、对象与方法
1．对象：
选2012年1月至2014年12月北京协和医院住院符合SLE合并FUO的患者。SLE诊断符合1997年美国风湿病学会(ACR)修订的SLE分类标准[1]或2009年国际SLE协作组(SLICC)分类标准[2]。FUO诊断符合Petersdorf和Beeson[3]于1961年制定的标准，体温超过38.3 ℃、持续3周以上，且住院1周后仍未明确病因者；或1991年Durack和Street[4]修订的标准，体温超过38.3 ℃、持续3周以上，且住院3 d或门诊3次就诊仍未明确病因者。
2．方法：
回顾性分析患者的临床资料，包括人口学资料、病程、脏器受累情况，同时记录发热的病程、临床表现。实验室检查包括血常规、尿常规、24 h尿蛋白、ESR、C反应蛋白、补体、抗双链DNA抗体。同时收集感染相关的检查，包括降钙素原、铁蛋白、结核/病毒/真菌血清学筛查指标、微生物培养及用药方案。
3．FUO病因分类：
(3)肿瘤：有确切的肿瘤病理学证据。
4．统计学方法：
采用SPSS17.0统计软件。正态分布数据用
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二、结果
1．SLE合并FUO患者一般资料：
2012年1月至2014年12月北京协和医院住院SLE患者928例，符合SLE合并FUO患者50例(5.4%)，男性2例，女性48例，年龄12～61岁，SLE病程20 d～22年，发热时间21 d～7个月，热型多为弛张热，最高体温39.8 ℃，多伴有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节炎、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰、憋喘、皮肤破溃、头痛、精神异常、抽搐、纳差、乏力。
2．SLE合并FUO的病因构成：
50例SLE合并FUO患者中，单纯病情控制不佳或复发引起的发热17例(34.0%)，SLEDAI 5～9者4例，SLEDAI 10～14者5例，SLEDAI>15者8例。单纯感染引起发热33例(66.0%)，病原学检查提示细菌感染17例(其中结核菌感染5例)，病毒感染11例，真菌感染5例，感染部位及病原体见表1。无恶性肿瘤引起发热。
3．SLE合并FUO的临床特点：
SLE合并FUO患者中，非感染者17例，感染者33例。感染者较非感染者CRP、PCT升高，余差异无统计学意义，见表2。
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讨论
发热是SLE的常见临床表现之一，病程中约有80%的患者出现发热[6]，是判断疾病活动度、预后及鉴别并发症指标之一。
SLE患者在大剂量激素和高强度的免疫抑制剂诱导缓解过程中，或是诱导缓解成功后的药物减量过程中，甚或是病情稳定维持治疗期间出现FUO时，需仔细鉴别发热原因：是SLE疾病活动，还是感染、肿瘤等其他原因。是激素加量、免疫抑制剂加强？还是治疗不变针对感染等的病因进行处理？有时因在治疗上的大相径庭，直接影响患者的预后。因此，SLE患者出现发热时需谨慎鉴别，尤其在免疫抑制剂应用的非初治患者[7]。
众所周知，SLE患者易合并感染，发病率约为30%～40%，感染是造成SLE患者住院与死亡的重要原因[8]。本研究显示，感染是SLE合并FUO的首位病因，长期使用激素和免疫抑制剂者易出现感染。激素对SLE疾病活动导致的发热有效，但对感染引起的发热往往无效，甚至加重病情。有研究表明，激素虽可抑制单核－巨噬细胞功能，但感染患者体内的单核－巨噬细胞的数量和活性要远大于活动性SLE患者，因而小剂量激素一般不能控制感染患者的体温[9]。即使存在短时间体温下降乃至正常，但易复发，且导致体温更加难以控制。本研究SLE合并感染者CRP水平高于非感染者，与文献[10]报道相符，故CRP可能作为临床上鉴别狼疮活动与感染的指标之一。本研究还发现，SLE合并感染者PCT水平高于非感染者，提示SLE合并FUO时PCT升高应重视感染的发生。
本研究显示，SLE合并FUO感染病原体中普通细菌感染17例，以革兰阴性杆菌多见，感染部位以呼吸系统最多，其次为皮肤、泌尿系统。病毒感染(11例)不容忽视，其中以巨细胞病毒(CMV)感染最多见，CMV在免疫抑制、移植和血液病患者中的发病率和病死率则明显上升[9]，因而对SLE合并FUO考虑感染的患者，须进行CMV－IgM、CMV－PP65、CMV－DNA等筛查。结核分枝杆菌感染在我国一直居高不下，本研究33例感染者中有5例，占15.2%，与文献报道相当[9]。本研究真菌感染5例，以白色念珠菌多见，常发生在口腔及上呼吸道，但如发生在下呼吸道，治疗相对较难，且SLE增加了机会感染的发生率，如烟曲霉、卡氏肺孢子菌肺炎等，致死率极高。
本研究未发现肿瘤病例。但复习文献发现，SLE患者发热仍应警惕肿瘤，因SLE患者恶性肿瘤发生率较健康人群高。Bernatsky等[11]为期8年的多中心观察9 547例SLE患者恶性肿瘤发病情况，结果显示，SLE患者恶性肿瘤发生率为4.5%，远高于健康人群；常见肿瘤类型为乳腺癌、胃肠道肿瘤、血液系统肿瘤、肺癌和宫颈癌。多数患者的恶性肿瘤发生于SLE发病后8～15年。
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综上所述，SLE合并FUO的病因复杂，难诊难治，但以感染更为多见。对CRP、PCT明显升高者应重视感染的发生，关注针对不常见或一些特殊的病毒、细菌及真菌的病原学检查。只有明确了FUO的病因，才能更好地指导SLE合并FUO患者准确的治疗方案，改善预后。
引用: 张彩凤, 许瑞, 李梦涛, 等. 系统性红斑狼疮合并不明原因发热的病因分析 [J] . 中华内科杂志,2017,56 (4): 295-297.
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