HIV感染者侵袭性真菌病的诊断和治疗
HIV感染者侵袭性真菌病的诊治进展
据统计，截至2021年，世界范围内人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）患者共计3 840万［1］。近30年来HIV感染等免疫缺陷人群增加使得真菌感染的患病率显著上升［2］。随着抗逆转录病毒疗法（antiretroviral treatment，ART）的普及，HIV/AIDS患者的病死率已大幅下降，但侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）仍是HIV/AIDS患者机会性感染和死亡的主要原因。每年有超过70万AIDS患者死于IFD，占AIDS相关死亡的47%［3］。
HIV感染者极易发生机会性真菌感染，当CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl时，真菌感染的风险显著升高［4］。我国HIV/AIDS患者中真菌感染发生率为17.5%~36.6%［4, 5, 6］，其中念珠菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌及肺孢子菌是较常见的机会性致病真菌［6, 7］，曲霉和毛霉较为少见［6］，组织胞浆菌在长江流域有散发报道［8］。合并IFD时，真菌可经血液、淋巴传播引起播散性感染，进展快速，患者预后较差，死亡风险高。因此，HIV/AIDS合并IFD患者的早期诊治至关重要。近年来，真菌的检测技术与抗真菌治疗策略均取得了较大进展，本文对此进行总结，期望能够为临床诊疗提供参考。
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一、HIV/AIDS患者IFD的诊断进展
目前IFD早期诊断仍是临床一大挑战。作为确诊标准之一的真菌培养敏感度低、耗时长，可能延误患者的及时诊断。近年来，抗原抗体检测、分子生物学检测等非培养检测手段快速发展，在IFD的早期诊断中发挥着重要作用。
（一）真菌镜检、培养和组织病理学检测
无菌体液、活检组织标本培养阳性且伴有组织侵袭证据是侵袭性念珠菌病诊断的金标准［9］。2021年美国卫生与人类服务部（Department of Health and Human Services，DHHS）发布的《成人HIV合并机会性感染预防管理指南》（以下简称“DHHS指南”）指出临床怀疑口咽、阴道念珠菌病时可行显微镜镜检，怀疑食管念珠菌病可行内窥镜检查。镜下特征性酵母或菌丝形态提示真菌感染，需进一步行真菌培养和菌种鉴定予以确诊［10］。隐球菌感染可根据真菌培养、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）墨汁染色予以诊断，HIV合并隐球菌脑膜炎患者中血液及CSF隐球菌培养阳性率分别为50%和80% ［10］。此外，须注意隐球菌脑膜炎和结核性脑膜炎CSF检查结果及临床表现具有许多相似之处。研究发现，将隐球菌脑膜炎误诊为结核性脑膜炎的比例达30%［11, 12］。近日，中国学者对两者临床特征进一步探索发现，相较于合并结核性脑膜炎，AIDS患者合并隐球菌脑膜炎具有头痛发生率更高、颅内压升高、CSF白细胞数量通常<200×106个/L的特征，可作为早期诊断的参考［13］。
疑似肺孢子菌感染时因无法常规培养，故需要选择合适的染色方法进行组织病理学、细胞病理学检测，在痰液、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）以及肺活检组织中发现肺孢子菌的包囊或滋养体是确诊的重要依据［10］。马尔尼菲篮状菌感染诊断的“金标准”为真菌镜检、组织学和真菌培养证据［10］。近日，中国学者报道了大量经组织病理学证实HIV患者肠道马尔尼菲篮状菌感染的病例［14］。毛霉行组织病理学检查，镜下见特征性染色菌丝结构可诊断，但需与曲霉进行鉴别［15］。
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（二）抗原抗体、代谢产物检测
主要方法包括针对多种真菌细胞壁的β-1，3-D-葡聚糖（β-1，3-D-glucan，BDG）的G试验、曲霉半乳甘露聚糖的（glactomannan，GM）试验、针对隐球菌荚膜多糖的隐球菌抗原（cryptococcal antigen，CrAg）检测以及组织胞浆菌多糖抗原（histoplasma polysaccharide antigen，HPA）检测、针对念珠菌的甘露聚糖抗原/抗体检测、针对曲霉的特异度抗体IgG/IgM等。多种检测方法联合使用可提高IFD诊断率。
BDG广泛存在于真菌细胞壁，除隐球菌和毛霉之外的多种真菌感染如念珠菌、肺孢子菌、曲霉均可采用G试验进行检测。肺孢子菌感染时G试验敏感度高，但特异度低，BALF中G试验阳性、血乳酸脱氢酶增高结合临床则高度怀疑肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP），须行进一步病原学检测以明确诊断［10，16］。甘露聚糖抗原/抗体联合检测可提高白念珠菌和马尔尼菲篮状菌的阳性率［1，17］。隐球菌脑膜炎在中国HIV感染者中的发病率可能被低估［18］，国内外指南共识将CSF CrAg阳性作为诊断隐球菌病的证据，建议对于疑似病例尽早进行CSF及血液隐球菌的相关检查［10，19］。近期研究发现，CrAg半定量侧流（lateral flow assay，LFA）测定法表现出极好的诊断性能，灵敏度和特异度均达到100%［20, 21］。此外，床旁指尖血CrAg侧向层析法隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性率较高，有助于HIV相关隐球菌病的诊断和抗真菌药物的启动［22］，但遗憾的是暂未观察到此方法对于降低隐球菌脑膜炎（cryptococcus meningitis，CM）发生和死亡的直接获益［23］。
（三）分子生物学检测
聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）可广泛应用于马尔尼菲篮状菌、肺孢子菌、隐球菌、念珠菌及曲霉感染检测，但诊断价值不一。CSF中 PCR阴性不能完全排除隐球菌感染的存在；PCR诊断PCP的敏感度和特异度均较高；而对于马尔尼菲篮状菌感染，PCR可以作为一种快速诊断方法，特异度高（100%），但敏感度仅为60%~70%［6，10，19］。
二代测序（next-generation sequencing，NGS）可同时检测多种细菌、真菌和病毒，检测快，准确性高，可提高病原检出率，目前不作为常规推荐，仅用于疑难病例的无菌标本或BALF检测［19］，近年在曲霉检测中应用较多［24, 25］。念珠菌血症也可采用T2 Candida 系统进行检测，无须培养，敏感度极高（1~3 CFU/ml），且耗时<3 h，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准用于念珠菌血症的鉴定［19，26, 27］。
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二、HIV/AIDS患者常见IFD治疗进展
（一）抗真菌治疗
IFD引起的高病死率除了与未能及时诊断有关，还可能与耐药传播、抗真菌药物种类有限、抗真菌药物毒性相关。目前抗真菌药物包括多烯类、三唑类、棘白菌素类和氟胞嘧啶等。其中多烯类药物两性霉素B（amphotericin B，AMB）抗真菌谱广、耐药率低，是临床一线抗真菌药物，被认为是IFD治疗的金标准［28］，但严重的肾毒性限制其临床广泛应用。三唑类和棘白菌素类不良反应较AMB小，但易导致耐药［29］。近年来，抗真菌药物的研发主要围绕新的抗真菌作用靶点、剂型优化及新的AMB递送系统展开［30］。
β-1，3-D-葡聚糖合成酶抑制剂ibrexafungerp是一种新型的葡聚糖合成酶抑制剂类抗真菌药物，可损伤真菌细胞壁的完整性，对多种念珠菌属包括对氟康唑耐药的念珠菌属等表现出良好的抑制作用［31］。长效棘白菌素类药物CD101已进入Ⅲ期临床阶段［32］。AMB目前已有脂质体、脂质复合物等毒性较低的递送系统，可在降低AMB血清浓度的同时增加目标组织中的浓度，以减少肾毒性。
1. 念珠菌病：口咽和食管念珠菌病在HIV感染者中极为常见，HIV感染者伴口腔念珠菌病导致其进展为AIDS的风险增加2.5倍［33］。研究发现，约 80% 的HIV/AIDS患者在生活中不止出现一次口腔念珠菌病临床事件，因患者存在免疫缺陷，将出现持续再感染或定植菌株的重新激活，意味着患者需要反复进行抗真菌治疗，将增加念珠菌的耐药性［34］。因此，选择有效抗念珠菌的药物并防止耐药性的产生具有重要意义。
目前，口咽和食管念珠菌病的首选治疗方案为氟康唑，推荐剂量为100~400 mg/d（表1）。但念珠菌特别是非白念珠菌对氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑的耐药率较高，2020年中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识及2021年DHHS指南推荐对于氟康唑耐药的口咽念珠菌病患者可用伊曲康唑、棘白菌素类或AMB（0.3 mg·kg-1·d-1），治疗14~28 d［10，17，35］。研究显示，雾化吸入AMB治疗HIV患者口腔念珠菌病的有效率可达96.4%［36］，在对三唑类药物耐药患者中AMB的治疗有效率也可达到40%［37］。相较于AMB，两性霉素B脂质体（liposomal amphotericin B，L-AmB）进一步降低了肾毒性，同时具有临床应用剂量更高、输注时间更短的优势，有望成为未来解决三唑类耐药问题的主要方案［38, 39, 40, 41］。
对于食管念珠菌病患者，指南推荐采用AMB脱氧胆酸盐（AmBD）（0.6 mg·kg-1·d-1）或L-AmB治疗14~21 d［10］。同时，DHHS指南对于侵袭性或难治性食管念珠菌病的妊娠期患者，建议在妊娠前3个月使用AmBD替代氟康唑以降低自然流产的风险［10］。
对于临床上致死率更高的中枢神经系统念珠菌病，2020年中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识给予了推荐：首选AmBD（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1）或L-AmB单用或联合5-氟胞嘧啶治疗（中等级，强推荐）；或氟康唑每日 400~800 mg（6~12 mg/kg）单用或联合5-氟胞嘧啶作为次选方案，适用于AmBD不能耐受或病情相对较轻的患者（中等级，强推荐）［17］。
2. 隐球菌病：CM是HIV感染者最常见的机会性感染之一，也是住院和死亡的重要原因。据世界卫生组织（world health organization，WHO）估计，CM占所有HIV相关性死亡的15%，在发达国家病死率高达20%~30%［42］，在中低收入国家，病死率高达22%~96%［43］。研究发现，抗真菌治疗时真菌负荷的下降速度与死亡风险呈负相关［44, 45］。因此，在保障安全性平衡的前提下，如何实现快速降低真菌负荷是CM管理的重中之重。
以CM为代表的中枢神经系统隐球菌病以及肺外隐球菌感染、弥散性肺部隐球菌病的治疗包括诱导、巩固和维持3个阶段（表2）。其中，诱导期的治疗目标即快速降低真菌负荷，也是CM治疗的关键阶段。国内外指南一致推荐采用AmBD（或L-AmB）联合5-氟胞嘧啶（5-flucytosine，5-FC）方案［6，35］。AmBD联合5-FC方案可快速清除CSF中的真菌，降低复发风险并提高生存率［10］。需要指出的是，中国指南对于AmBD联合5-FC推荐治疗剂量最低，其核心是最小化AMB毒副作用［17，46, 47］。研究提示，AmBD剂量<0.7 mg·kg-1·d-1更适合中国患者［45］。
与AmBD相比，L-AmB毒性风险较低，组织半衰期较长，能以更高剂量给药并可通过血脑屏障有效渗透入脑组织中［48］。2022年6月7日WHO指南也更新了诱导期治疗方案，推荐首日高剂量L-AmB 10 mg/kg联合5-FC 100 mg·kg-1·d-1及氟康唑 1 200 mg/d作为CM的首选诱导期方案［49］。该调整是基于近期发表于新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine，NEJM）的一项随机对照研究。研究显示，对于合并CM的成人HIV感染者随机接受第1天单次高剂量L-AmB 10 mg/kg+14 d 5-FC 100 mg·kg-1·d-1及氟康唑 1 200 mg/d治疗；或接受WHO（2018版）推荐的AmBD 1.0 mg·kg-1·d-1+5-FC 100 mg·kg-1·d-1治疗7 d，继而氟康唑 1 200 mg/d 治疗7 d。结果显示，L-AmB组和AmBD组真菌清除率分别为-0.40 log10 CFU·ml-1·d-1和-0.42 log10 CFU·ml-1·d-1，组间差异为0.017 log10 CFU·ml-1·d-1（95%CI -0.001~0.036）。单次高剂量L-AmB组的10周全因病死率非劣效于2018版WHO推荐的AmBD方案组，达到主要观察终点；且发生重大及危及生命的3、4 级不良事件显著减少（50.0% 比62.3%，P<0.001）［48］。近期研究发现，L-AmB作为无症状CrAg 阳性患者的抢先治疗比氟康唑治疗更有效（≥85% 比75%），且更具成本效益。因此，扩大L-AmB的可及性具有重要意义［21，50］。此外，对于肾功能障碍或急性肾损伤患者，推荐L-AmB，其肾毒性更低［51］。
此外，颅内压管理也是CM管理的重点。颅内压升高不仅是CM常见的并发症，也是导致患者早期死亡的重要原因［52, 53］。当前，颅内压升高的管理建议积极进行抗真菌治疗和反复脑脊液引流［44］。近期，中国学者研究发现，脑脊液引流术在降低HIV阳性CM患者颅内压升高的同时能够缩短隐球菌清除时间、减少患者手术疼痛［54］。其他降低颅内压的方法，如乙酰唑胺或糖皮质激素不建议常规使用［42］。
3. 马尔尼菲篮状菌病：双相真菌马尔尼菲篮状菌感染地域差异较强，好发于亚洲南部（泰国北部和中国南方）［10］。我国艾滋病患者中马尔尼菲篮状菌感染率为0.2%~26.5%，集中在广东、广西、珠江流域，广西地区尤为高发，发病率约16.1%［7］，约占我国HIV感染合并马尔尼菲篮状菌感染病例的一半［8］。其导致的病死率位居艾滋病患者死亡原因的首位［55］，未经治疗的马尔尼菲篮状菌病患者病死率高达75%~97%［6］。因此，早期规范化、合理选择抗真菌药物十分重要。
EASC指南推荐重度感染患者需要诱导期及巩固期治疗，诱导期首选L-AmB（3 mg·kg-1·d-1）治疗至少2周，直至临床症状改善。DHHS及国内相关指南推荐，不论疾病严重程度如何，诱导期给予L-AmB（3~5 mg·kg-1·d-1）治疗至少2周，直到临床症状改善（发热减退和皮损好转），之后给予伊曲康唑进行巩固治疗［6，10，35］（表3）。中国《艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识》也指出，考虑马尔菲篮状菌病累及神经系统，建议诱导期治疗使用L-AmB（5 mg·kg-1·d-1）。同时，建议延长诱导期治疗时间至4~6周［56］。
4. 组织胞浆菌病：组织胞浆菌病主要在北美地区流行，国内有散发，主要见于长江流域［8］。HIV合并组织胞浆菌病患者有20%~30% 为播散性感染［37］。DHHS及EACS指南对于组织胞浆菌病的治疗推荐较为一致，将患者分为中度和重度感染，重度感染患者的治疗分为诱导期和维持期，诱导期首选L-AmB（3 mg·kg-1·d-1）治疗至少2周，进而采用伊曲康唑进行维持治疗。中度感染治疗采用伊曲康唑200 mg口服，每日3次连续治疗3 d，后替换为每日2次连续治疗至少12个月。组织胞浆菌脑膜炎首选L-AmB，但剂量需增加至5 mg·kg-1·d-1（表4）［10，35］。
（二）ART治疗
合并机会性感染的HIV/AIDS患者应及早开始强效ART治疗，对于降低HIV载量、提高CD4+T淋巴细胞水平、重建患者免疫功能至关重要。及早启动强效的ART，快速恢复免疫功能不仅有助于机会性感染的快速清除，还有助于降低复发风险［7，57］。
对于HIV感染的患者，建议选择国内外指南推荐的整合酶类药物，如拉替拉韦、多替拉韦及比克替拉韦等，同时要充分考虑ART药物与抗真菌药物的药物相互作用，避免频繁更换ART药物［58］。同时，需关注免疫重建炎症综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）的发生，其是导致患者死亡的重要原因。研究发现，10%~42% CM患者会发生IRIS［59, 60］。临床上出于对IRIS的顾虑，在合并某些IFD时，ART起始时机需要适当延迟。2021版《中国艾滋病诊疗指南》［61］推荐合并马尔尼菲篮状菌感染者在有效抗真菌治疗后1~2周内启动ART。而合并隐球菌肺炎患者须在抗真菌治疗2周后启动ART，CM则推荐于正规抗隐球菌治疗后4~6周后启动ART，一些个体需要提前启动 ART，但保证脑脊液培养转阴后启动为宜。有研究发现，在CM诊断后4周内启动ART治疗患者死亡风险增高［62］，延迟至6周启动ART治疗患者生存率更高［63］。同时，临床建议根据能够反映CM严重程度的指标及临床表现，如出现中枢神经系统症状以及CSF白细胞计数等来决定ART启动时机［64］。对于ART治疗持续时间，无论持续时间长短（<14 d至长达182 d），患者病死率无显著差异［65］。
综上所述，临床上，我们要重视HIV感染者IFD的防治，及时给予规范的ART治疗以尽快重建免疫功能。对于已合并IFD的HIV感染者，力争早期明确诊断与治疗，改善患者预后。期待未来更多的抗真菌药物研发上市，助力HIV/AIDS合并IFD的临床治疗。
引用：周梦兰, 张黎, 李太生, 等. HIV感染者侵袭性真菌病的诊治进展[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(9): 1148-1154.
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